药物与心理治疗第八章分离式治疗的顺序
第八章分离式治疗的顺序与治疗的维持
试图在分离式治疗里找出最佳方法，来决定心理治疗与药物治疗的先后顺序，是一个实际而且重要的问题。尽管研究已指出结合这两种治疗模式对很多精神疾病的治疗效果良好，但是研究结果事实上却无法指引我们安排这两种治疗的先后顺序。除此之外，即使是现有针对少数特定疾病的临床指引也只聚焦于整合式治疗上，亦即精神科医师同时提供心理治疗与开立药物。分离式治疗又增加了其他变量，使得顺序安排的协调组织与判断变得更形复杂。
除了决定先后顺序的复杂度之外，另一个问题是治疗的维持。一旦病人的状况在药物和心理治疗下变得稳定，一些需要处理的问题就开始浮上台面，例如：病人该多久看一次医师或治疗师；药物该多久调整一次；病人的家属在顺序安排阶段与治疗维持期的介入频率该是如何；何时该讨论结束治疗的问题；谁该处理病人的治疗费用给付问题以及完成治疗计划。
在此，简单地对药物治疗与心理治疗顺序问题的历史背景做个回顾也是很重要的，因为这能让我们了解为什么这件事如此困难。如同鲁斯（Roose)解释的，在记录第一次尝试以分析式治疗（被视为真正具有治愈性的治疗方式）来治疗病人的精神分析文献上，各种治疗模式是有等级之分的药物只被用来解除症状，而且只有在不会影响到心理疾病起源的潜在心理冲突的情形下才能使用。鲁斯指出，在这种背景下，精神科药物被视为次等的医疗模式，而且如果症状因为用药而缓解，以至于精神科医师看不出病人潜藏的心灵冲突（诊断），而未加以治疗的话，则可能对病人造成严重伤害。药物被认为是给没有经验的治疗师以及没受过精神分析训练的人，也就是没办法和病人产生长期心理动力治疗关系（真正起治疗效果的根源）的人使用的。
在研究逐渐显示出结合药物治疗与心理治疗的正面效果之后，精神动力取向学派的拥护者开始对精神科药物的使用让步。到了年代，愈来愈多的分析师表示他们有开立精神科药物的处方给病人，然而直到年，由精神动力取向的临床工作者所开立的抗忧郁药物处方似乎仍然偏低（Vaughn等)。
关于症状是否具有生物学的基础、病人是否有“化学物质不平衡”、某些焦虑和忧郁的症状如果不使用药物治疗是否终究会消失，以及某些医师在用药上是否太早或太晚等问题，仍然存在着身心分离二元论的观点。这些都是很重要的议题，而去了解这个领域的历史，并且明白有些身为精神分析师的督导，是在身心分离的理论背景下接受训练的，非但对住院医师很有益处，而且可以帮助住院医师对药物治疗与心理治疗顺序问题有更多的了解。
住院医师常常因为不是从病人接受诊疗的一开始（指的是病人踏入诊所接受精神科初诊评估的时候）就接触到病人，而受到更多困扰。病人可能是由某一住院医师交给另一位住院医师以接受药物治疗；或者病人是自行决定停止心理治疗，前来寻求药物治疗。无论是哪种情形，不知道病人在治疗一开始时说了什么、不知道病人的目标与对治疗的期待，还有现在接手的医师对治疗的先后顺序该作什么安排，都是重要的问题。
在这一章里，我们会针对治疗顺序提出一些议题、疑问与问题，并衍生出一些可以被定义与测量的基本能力。
哪一种治疗先开始？
在完成良好的评估后，下一个步骤就是要下诊断，或者至少完成可据以展开治疗的诊断性整合陈述。根据诊断，我们才能制订出合适的治疗计划，是要先进行药物治疗还是心理治疗，或是两者并进。
如果病人原本就在接受心理治疗，又被转介来接受药物治疗的评估，那就由精神科医师根据自己是否已取得了充分的资料，来决定是否要从个案来看诊的那一天开始进行药物治疗。以下是一些最关键的问题：
精神科医师是否对病人过去及现在的身体病史、目前服用的药物，以及现在是否怀孕等问题掌握了足够的资料？
关于用药，是否已经获得了病人的首肯？（如果个案未成年的话，是否取得了父母或监护人的同意？）
病人愿意吃药吗？
病人有办法定期来拿药，付得起药费并且能够持续服药吗？关于药物使用的风险与益处，病人有办法了解吗？
这次门诊如果不开药的话结果会怎样？
病人何时能回诊或与医师联络，让医师知道其对药物治疗的反应？
住院医师在开药前，需不需要先跟督导医师讨论？倘若没这项规定的话，对住院医师来说，找个督导会不会比较好？治疗师对病人的反移情作用，是不是病人被转介来接受药物评估的原因？病患本人或治疗师是否对心理治疗对病人症状的改善程度感到挫折？
核心能力：为了安全地开立处方，精神科医师必须有能力收集足以确定诊断的相关资料。
如果病人来看诊时是第一次接受精神科相关的评估，而医师在评估之后认为病人需要去看另一位临床工作人员，以接受心理治疗（也就是病人将被安排接受分离式治疗）的话，精神科医师必须决定是否在这一次门诊就开立药物，还是要等病人看过另一位临床工作人员之后再说。除此之外，医师也必须处理心理动力以及其他的议题（例如移情作用），并且判断这些议题会不会影响到我们用药的类型与剂量。对精神科医师来说，获得以下这些问题的答案是很重要的：
病人是不是有某些症状（例如睡眠障碍），会在等待另一位临床工作人员看诊时恶化？
病人的诊断是否为在第一次看诊就应该开药的精神疾患（例如精神分裂症、重度忧郁症）？
病人的个人史或家族史里有没有讯息提示我们，药物可以给病人很大的帮助？
病人是不是很希望（或正好相反，很排斥）看完第一次门诊就接受药物治疗？
病人住处的地理位置是否交通不便，使他要过很久才能回诊，因而增加了在初诊结束后就开药的重要性？
药物对病人日常生活表现（例如在工作上）的影响为何，病人会因此需要请假吗？
病人是否有自杀的危险性？如果有的话，他的自杀计划是什么？他又打算如何去作？
病人周遭的安全网络如何？
该开给病人多少药才比较安全？
核心能力：精神科医师必须了解，有哪些因素是让我们确定在初诊完成之后就应该开立处方的。
尽管精神科医师认定病人接受的是“分离式”的治疗，但实际上病人接受的是“合作式”的治疗，并且至少应该让病人感觉到他或她的照护体系是完整而一致的。因此对医师来说，尽管治疗病人的临床工作人员不只一个，但应该让病人感觉到工作同仁间的紧密合作。
下一步
假设医师决定在初诊时就开立药物，以下是一些需要遵守的要点：
精神科医师必须了解所开立药物最主要的副作用是什么，该告诉病人哪些跟副作用有关的讯息，以及预先指示若副作用发生时该怎么处理（例如病人应该打电话给医生呢，还是应该停止使用药物？）。我们建议医师可以要求病人在第一次和第二次门诊之间打电话与自己联络，以了解病人服用药物的情况。
医师必须告诉病人，在两次门诊的中间如果原本在服用的药物有所改变（例如别的医生开给他新的降血压药）或身体状况有了变化，必须马上跟自己联络。
医师必须确定病人同意我们把评估的相关资料，包括用药记录提供给转介的临床工作者及其他照护的医疗人员（例如病人的心脏科医师）参考。
尽管不需要把后续每次返诊的记录都提供给其他医师（例如病人的心脏科医师）或治疗师，精神科医师必须和这些临床工作人员针对临床议题（例如药物以及病人的安全）定期联络。
如果有开药给病人，我们建议医师要求病人请与其亲近的重要关系人参加至少一次会谈，以讨论家属可能有的疑问，尤其是针对药物的疑问。
一定要作完整的病历记载，包括我们曾告诉病人所有跟药物有关的讯息，像是副作用、所需疗程等。
如果当地的官方单位规定必需有同意书才能开精神科药物给病人，一定要记得取得病人的同意书并妥善保存在病历里。
精神科医师应该询问病人怎样开药对他最好：例如有些病人希望一次开多一点的药量以减轻经济负担；有些保险公司规定只能开某些药物并限制剂量；有些保险公司要求在开立某些药物前（尤其是不在常用处方集里的）必须事先审査。
精神科医师必须跟病人讨论家里是否有儿童，以及该如何存放以避免孩子误服。
核心能力：精神科医师必须能让医疗团队的成员知道，自己建议病人接受或提供的治疗与药物是什么。
如果不开药的话
如果治疗师或别的医师转介病人给精神科医师，而精神科医师决定不要开药给病人，这对病人及转介者来说代表什么意义呢？
病人可能原本充满期待，认为药物会是自己问题及症状的解答，因此或许会因为医师认为不需要使用药物而觉得失望。而且如果病人的症状看来没有生物学上的成因而不需用药，那是否意味着病人本身要为自己目前的问题负些责任？
病人也可能会对自己付费看诊却没有得到任何治疗感到生气。有时病人只有在最后能拿到处方笺的情况下，才会重视像这样的会谈。
根据医师在初诊时的所见所闻，他或她可能会不赞同转介者对病人的诊断。医师可以跟病人说目前看来没有使用药物的必要，但是会依据后续会谈的结果再做决定。
又或许病人会对没有开立药物感到高兴。可能因为病人根本就不想吃药（或害怕吃药），因而对医生不打算开药感到安心。
不仅如此，不用吃药代表医疗费用可能比较低。
病人的家属或重要关系人也可能会对药物有所期待，以及对“医生没有开药”这件事有自己的看法。也许他们本来强烈地期望药物能迅速改善病人的问题，而当精神科医师没有开药时，这一切都幻灭了。
当治疗师对病人提出寻求药物治疗评估的建议时，往往都牵涉到反移情作用。对此情势，病人的心里可能会浮现许多问题：治疗师为什么现在提出这个建议？什么样的症状让治疗师感到挫折？为什么治疗师不能靠着心理治疗就解决这些问题？这在诊断上代表了什么意思？治疗师没有尽力吗？治疗师是不是在治疗过程中疏漏了什么，才导致我需要去作药物治疗的评估？在治疗当中加入另一位临床工作人员（精神科医师）又代表什么意义？
为了充分了解这复杂情形下的动力议题，住院医师必须确认自己有受到良好的督导。像这类分离式治疗的个案，常常未受到长期治疗督导者的督导（通常长期治疗的督导者只针对—到两个个案进行督导）；而一般的门诊督导又只针对问题个案或引人注意的个案讨论。表面上看来，这些分离式治疗的个案一点问题都没有（因为没有开药），因此他们通常会在督导过程中被忽略。这正是这种个案最让人担心的地方。因为在会谈中出现的很多议题和疑问往往会被忽略很多问题会被病人掩饰住，而住院医师的经验又不足以将它们辨识出来。我们建议住院医师训练计划里应该针对整合式治疗或分离式治疗的个案指派专门督导，以协助住院医师处理这些治疗模式里的特殊议题。
如果初诊的时候没有给予药物，精神科医师可以要求病人在几周后回诊以便再做一次评估。通常病人就像你我一样，在不同时候会表现出不同的样子。我们可以把这样的安排视为延伸评估或是追踪性评估。这样可以给医师另一次重新检视症状、在两次会谈期间思考病人的问题，以及确定是否要维持原本的诊断与治疗计划的机会。
而这也给病人一个机会去思考是否要再回来看这位医师、吃药与不吃药的意义为何，以及与治疗师讨论这个议题。
对医师来说，病人期待自己在初诊时就开药的确有很大的压力。在这种情况之下开立处方比不开药要容易得多。因此如果精神科医师真的觉得没有开立药物的必要，尽量避免受到来自病人、家属以及转介治疗师的压力是很重要的。
核心能力：在分离式的治疗模式里，精神科医师必须决定在什么情况下是不需要药物治疗的。
一旦开始药物治疗，该如何与病人及治疗师合作？
无论是对哪一位病人，一旦开始药物治疗，在精神症状趋于稳定而且副作用减轻之前，较频繁的回诊都是比较好的作法，也就是说，在药物治疗刚开始的阶段，病人也许需要每二到三周一次、甚至更密集的返诊，两次门诊之间以电话或电子邮件与医师联络也是可行的方法。如果可能的话，我们建议第一次的返诊最好设定在一周内。在治疗初期，密集的返诊不但比较容易处理药物副作用，而且还有助于建立医病关系，并减轻病人对某些疗效作用较慢的药物失望之情。
由于要病人一字不差地清楚记住医生在门诊当中所说的话有其困难，精神科医师最好把用药指示写给病人。大多数的精神科急诊及病房都会给病人书面指示，如同许多一般内外科的医疗人员所做的一样。对医师来说，无论针对个别的情况将药物剂量、副作用等信息打字打印出来给病人，还是准备已事先印好记载了许多服药指示的卫教单张，再依据个别病人的情形勾选适用于该病患的指示，都是很好的主意。很多门诊都有像这样的卫教单张。给病人这样的指示应该是病人拿到处方离去前的惯例程序。
一定要让病人知道，当新的症状发生时该跟谁联络。例如病人在开始服用抗忧郁药后出现自杀意念，他应该跟治疗师还是精神科医师联络？我们强烈主张精神科医师必须告诉病人，当这样的感觉出现时一定要联络医师，同时要让病人的治疗师知道，当病人出现任何自杀、杀人意念或暴力的倾向时，应该要向精神科医师通报。当病人出现这样的症状时，需要立即接受专业医疗人员的诊视，必要时甚至要请病人到急诊室求助。
还有我们应该让病人知道症状何时（几天还是几周之后）会改善，以及如果症状没有改善时下一步要怎么作（可能方法有：增加剂量、更改服药时间、或是换别的药物）。
—次做一件事是医学的标准原则，如此我们才能观察改变对症状的影响。如果病人本来就在接受心理治疗，或是在药物治疗期间接受心理治疗，那就很难去比较单独做药物治疗的效果与药物结合心理治疗的效果。如同鲁斯提到的，“到目前为止，都还没有针对结合药物治疗与精神动力取向心理治疗的系统性研究出现”。因此对医生及病人来说，当两种治疗同时进行时，要分辨出药物治疗或心理治疗各自造成的变化与影响几乎是不可能的事。所以临床工作人员彼此间，以及与病人之间必须紧密合作，来评估两种治疗的结合是否对病人有所影响，以及其影响是正向的还是负向的。
一路讨论下来，我们都避免针对特定诊断来讨论，然而在这里我们必须指出，边缘性人格疾患与其他B群人格疾患的病人会给分离式治疗带来特殊的难题。如同嘉宝（Gabbard)指出的，现在许多人格疾患病人接受的是药物及心理治疗的合并疗法，尽管科学上的证据有限，且大多数的治疗都是根据人格疾患病人同时接受两种治疗，会比只接受单一治疗效果来得好的临床印象而来。不同种类的药物及疗法，都可能单独或与其他治疗合并使用在人格疾患的病人身上，其中药物的选择多半是依据目标症状来决定（例如以抗精神病药物治疗认知-知觉的异常；以抗忧郁药物治疗情绪症状；以选择性血清素回收抑制剂、情绪稳定剂以及其他药物来处理冲动行为）。
合并多种治疗模式来处理B群的人格疾患，几乎已经成了治疗的通则。这些病人常常在最后进入精神科医师门诊以及分离式治疗模式中。他们不但会在整合式治疗中给医师带来棘手的难题，在分离式治疗中更是如此。在分离式治疗情境之下，这些病人多半会借着在一个治疗者面前贬低另一位治疗者，好让两位治疗者竞争。他们可能会将开药的医师理想化而贬抑治疗师，或做相反的事（Gabbard)。在住院医师的门诊中，这些病人还可能会过度美化前任负责药物治疗的住院医师（或者包含治疗师），并把刚接手治疗的住院医师视为坏人。例如他们会要求更多门诊时间，并宣称治疗师（或前一位住院医师）愿意花比较多时间关心自己。如同嘉宝描述的，这些病人也可能会希望全能的医师把自己从治疗师那无用的治疗中解救出来。这种行为模式就叫做分化（splitting)。
就像嘉宝（Gabbard)指出的，这类分化行为是边缘性人格疾患症状的一部分，是无法完全预防及避免的。虽然如此，我们还是可以采取一些措施以减轻分化行为对治疗过程造成的破坏性影响。这些措施应该要在两种治疗模式（药物治疗与心理治疗）一开始，以及在新的住院医师接手治疗时，就要对病人清楚说明。
第一个措施就是在治疗者之间必须有频繁的沟通与联系。第二个措施则是要在治疗开始时就针对病人的情况设下一些限制，并且与病人及其治疗师讨论（无论是所有治疗的参与者一起讨论——最好是如此——或是进行个别的讨论）。例如只有在和精神科医师进行药物讨论时，才讨论药物以及副作用，或对病人利用电话或电子邮件与治疗者沟通的情形设限，这些都是行为限制的例子。最后，如同嘉宝（Gabbard)建议的，两方的治疗者都应同意“当病人开始在治疗者面前贬抑另—位治疗者时，这位治疗者应该要与另一位治疗者联络，讨论发生了什么事，而不是根据病人的描述作出反应”。如果病人不能在一开始就同意这些原则，精神科医师应该考虑拒绝治疗这位病人（Gabbard)。
尽管分离式的治疗安排似乎提供了边缘性人格疾患的病人一个施展分化手法的良好基础，这样的治疗模式在治疗边缘性人格疾患患者时依然有其优点。正如Gabbard()所提的，在分离式治疗中，由于同时有两个治疗者，移情作用的强度会被稀释：病人无法藉由把焦点集中在药物上来回避心理治疗的议题(这是在整合式治疗中可能会发生的），而治疗者们也可以藉由透过彼此不同的观点来更了解病人。
药物调整
在病人同时接受另一位治疗师的心理治疗时，精神科医师大约每二到三周至少与病人会面一次。医师与治疗师相互讨论以评定药物对心理治疗的影响是非常重要的。病人仍然持续接受心理治疗吗？病人是否因为被治疗师转介给医师接受药物治疗评估而生气？病人会因为要看两个治疗者、付两份费用而感到困扰，或是担心两位治疗者之间沟通不良吗？不让病人变成传话者是很重要的。精神科医师与治疗师之间的沟通必须自治疗一开始就很顺畅，无论是面对面沟通还是透过电话、有安全认证的电子邮件或传真等方式。病人应该要被告知沟通管道的存在及沟通的方法，而且沟通会持续地进行。
在这种分离式治疗的情形之下，精神科医师常常会感受到要求作药物调整的压力。如果病人回诊的频率不够密集的话，医师会倾向于在每次诊视病人时作药物调整（例如增加剂量、过早更换治疗药物，或加上辅助药物）。如果医师开始感受到这样的压力，应该要考虑缩短病人回诊的时间间距，或请病人在两次回诊之间打电话给自己，以讨论跟药物有关的问题。
治疗的维持
在分离式治疗的治疗维持期我们该做些什么，尤其是在有些症状是源自于内心的冲突时？药物治疗的目标是在消除所有症状吗？
对精神科医师、治疗师及病人来说，在治疗一开始时就把药物治疗的目标订出来，以避免过度用药或用药不足是很重要的。如果睡眠是目标症状，那药物治疗的目的就应该设定为让病人顺利入眠并维持足够的睡眠时间，使病人不会在白天嗜睡并且能够工作等。同理，如果治疗的目标是要让病人免于为忧郁症状所苦，那在做药物的调整之前，病人生活的其他层面——例如职业上的困境或婚姻障碍——可能需要先作些改变。
一些病人自评的量表，例如贝氏忧郁量表，有时可以帮助病人定期自我评估，并且让病人根据症状清单检视自己目前恢复的情形。这样不但可以给病人和医师一个参考，同时也可以提供机会让双方讨论可能阻碍病人达到精神症状最大改善的一些议题。
在治疗的维持阶段就开始讨论结束的议题会是个好主意。分离式治疗的终点在哪里？分离式治疗的结束应该是要有先后顺序的，也就是心理治疗与药物治疗在不同的时间点结束。关于结束治疗的决定必须是在病人、治疗师以及精神科医师均有共识的前提下来完成的。
如果住院医师即将因为轮调或完成训练而必须停止治疗病人，这也被视为住院医师治疗的结束，尽管这不代表整个治疗的终结。许多年轻的住院医师不能体会自己的工作对病人的重要性，因而在结业时小看了治疗结束对病人的影响。他们可能会在没有预先通知病人的情形下，到了要离开之时才勉为其难地向病人宣布；或者他们对自己的离开十分难过，好像自己弃病人于不顾似的。
对住院医师来说，在离去前好好地把病人分派给适合接手的住院医师，而不是直接把整份病患清单交给下一位住院医师是很重要的。病人会想知道下一位接手的住院医师是谁，以及自己为何被分配给这位医师继续治疗。病人会想知道住院医师之间会不会好好地交班，自己是否需要把病史从头到尾再跟下一个住院医师说一遍等等细节。这些有关结束治疗的议题，都应该在治疗的维持阶段就开始讨论，而且一定要付出充分的时间及心力来处理。
核心能力：精神科医师在分离式治疗中，必须具备治疗维持期的相关知识（包含结束治疗的议题）。
有关治疗结束的议题，将在第九章“分离式治疗的结束”中进一步讨论。
结论
在分离式治疗当中，有关药物治疗及心理治疗的顺序该如何安排是一件困难的事。例如病人的变异性、诊断、转介者与接受转介者之间的沟通模式等条件都必须加以考虑，而目前也没有根据研究结果订定出的临床指引可供参考。
不仅如此，如果手上同时有多个采用这种治疗模式的病人的话，那医师就必须同时与许多位治疗师合作，而这是十分困难与耗费心力的。
我们建议住院医师的督导及训练负责人必须重视最后一点。我们强烈主张精神科医师的训练中，不要让住院医师同时接太多分离式治疗的个案，以免住院医师因为需要同时跟这么多治疗师打交道，而无法与每一位病人的治疗师发展出良好的合作关系。尽管我们了解在私人执业的诊所里这样的情形司空见惯，然而像这样困难的情形在训练住院医师的过程中，却是既不理想也不能被接受的。
我们也建议对分离式治疗的个案，住院医师必须要有良好的督导，尤其是在每一个个案的治疗初始阶段、维持阶段以及开始与个案讨论结束治疗的议题时。对病人来说，要与他或她的医师结束关系是件困难的事。经验不足的住院医师常常不了解，或者不愿意去了解，在治疗过程（即使是短暂的治疗过程）当中，病人对住院医师产生的强烈移情，或者住院医师对病人产生的反移情感受。
关于这个困难的课题，如果能有持续性的住院医师团体督导，举办以个案讨论或临床问题为中心的研讨会，常能协助住院医师整合消化心理治疗与药物治疗的原则。
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