抗抑郁药在癫痫共病精神疾病治疗中的应用来
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本期《来点评》，我们医院心理科迟颖主任医师，针对一项探讨癫痫与常见精神疾病合并症以及神经系统合并症之间的复杂关系，以及癫痫治疗策略与二者相互影响的综述进行了点评。
癫痫患者（PWE）常共病精神疾病和神经系统疾病，且二者通常同时存在。癫痫与精神疾病合并症和神经系统合并症之间的关系复杂，直接关系到癫痫发作和合并症的管理。
为此，美国迈阿密大学米勒医学院的AndresM.Kanner教授发表了一篇综述，旨在强调癫痫与常见精神疾病合并症以及神经系统合并症之间的复杂关系，并对癫痫治疗策略对于上述合并症的积极和消极影响进行概述，反之亦然。该文章已于年发表于《NatureReviewsNeurology》杂志（IF=19.）。
1.癫痫与精神疾病合并症及神经系统合并症的相关性
基于人群的研究表明，癫痫与原发性心境、焦虑和精神障碍等之间存在双向关系。PWE不仅上述精神障碍风险高，且有一种原发性精神障碍的患者进展为癫痫的风险也增加。当PWE共病精神疾病，或共病神经系统合并症（包括偏头痛、卒中、痴呆等）的患者也同时共病精神疾病时，其预后更差。此外，精神疾病合并症可降低抗癫痫药物的耐受性，从而影响治疗依从性，导致癫痫复发。
2.癫痫及其治疗与精神共病
在为PEW制定合适的治疗方案时，识别其存在的精神症状的类型至关重要。癫痫中的精神症状可以表现为发作间期自发性精神障碍、围发作期（包括发作前、发作中与发作后）症状、准发作期（强制正常化现象）发作、或者因为药物或手术治疗癫痫所致的医源性精神障碍发作。
所有癫痫的综合治疗方案都必须将精神/神经共病和主治医师所开具的联合治疗药物考虑在内。某些抗癫痫药物对部分精神/神经共病有治疗作用，但某些也可能导致医源性症状的出现，或者影响共病的病程，其主要通过药效学机制或联合治疗药物间的药代动力学的相互作用发挥影响。
3.精神药物的影响
长期以来，人们一直认为精神药物具有诱发癫痫的特性，是PWE中管理精神疾病合并症的最大阻碍。
一项纳入了例原发性精神障碍患者的研究，对比随机接受一种精神药物[其中抗抑郁药包括三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、文拉法辛、米氮平及安非他酮]与随机接受安慰剂的患者中癫痫发作的发生率。研究结果显示，与安慰剂治疗者相比，接受抗抑郁药物治疗的患者中癫痫发作的发生率大大降低（标准化事件率=0.48;95%CI0.36-0.61）。这一数据支持抑郁是非诱发性癫痫发作和癫痫的危险因素，并指出SSRIs和5-HT-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）可能对癫痫发作有预防作用。来自癫痫动物模型的数据似乎支持了这一假说，但目前尚无在人类中进行的对照研究。此外，普遍认为，中毒剂量下的抗抑郁药物可导致癫痫发作。大部分抗抑郁药物相关的癫痫发作都是在药物过量后出现的。
目前，在精神药物治疗PWE共病精神疾病的疗效方面，几乎没有相关循证证据。因此，临床医生应根据原发性精神障碍的治疗策略来治疗PWE精神共病。尽管抗抑郁药物治疗抑郁和焦虑障碍是安全的，但其不良反应常见，治疗时需谨慎。
4.精神药物与抗癫痫药物之间的相互作用
某些（但并非全部的）酶诱导性抗癫痫药物可增加精神药物在肝脏代谢的清除率，包括三环类抗抑郁药、SSRI、米氮平、曲唑酮、第一代抗精神病药（包括氯丙嗪、奋乃静和氟哌啶）以及第二代抗精神病药(包括氯氮平、奥氮平、奎硫平、阿立哌唑和齐拉西酮）。而丙戊酸则可能会降低一些三环类抗抑郁药（阿米替林，去甲替林）和抗精神病药物的清除率。第二代和第三代抗癫痫药物的代谢对细胞色素P同工酶系统依赖较少，因此与精神药物等的相互作用较少。
反之，多种精神药物也可抑制部分酶诱导的抗癫痫药物的清除，特别是苯妥因与卡马西平。这些精神药物包括SSRI类氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀，某些第一代（氟哌啶醇与洛沙平)与第二代（利培酮、喹硫平）抗精神药物等。西酞普兰和艾司西酞普兰不抑制其他药物的代谢，舍曲林的抑制作用很微弱。
本综述明确表明，PWE癫痫发作前后的精神疾病合并症与神经系统合并症的风险增加。癫痫障碍的治疗应基于抗癫痫药物，根据其对于相应发作类型和癫痫综合征的有效性，不良事件特征，以及其对共病内科疾病、精神疾病或神经系统疾病的药代动力学和药效学特性进行选择。此外，针对精神/神经共病的治疗方案选择，不仅要以其治疗效果为主，还需考虑其对癫痫的影响。除外个别，大多数治疗剂量下的精神药物用于PWE治疗安全，且出现癫痫发作时无需停用。
文献索引：KannerAM.Managementofpsychiatricandneurological白癜风为什么会复发白癜风需要怎么确诊
