心理科的那些病6神经性厌食

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神经性厌食的临床表现

神经性厌食有三个基本特征：①限制能量摄取造成体重过低、②强烈地害怕变胖和③对体重和体型的感知紊乱。

神经性厌食患者表现出对体重增加的强烈恐惧，为减轻体重而急剧减少进食，尤其回避富含碳水化合物或脂肪的食物。

患者常有特殊的处理食物的方法。一些患者会收集食谱或囤积食物，反映了与食物有关的先占观念。一些患者秘密处理掉食物以避免进食。一些患者会花费大量的时间把食物切成小块，并在盘中重新摆放。

一些患者还通过过度运动、自我催吐、滥用利尿剂和泻药来减轻体重。

体重显著低下是诊断神经性厌食的必要条件。体重指数常用来评估相对于身高的体重水平。对于成年人，BMI低于18.5被认为是显著的低体重。

对于儿童和青少年，需要参照同年龄BMI的百分位数，若低于5%百分位数则提示体重过低。

对变胖的强烈害怕通常不会因体重的减轻而缓解。事实上，对体重增加的担心甚至在体重下降时也可能增加。

体重和体型的体验和意义出现了扭曲。一些患者尽管体重很低但坚持认为自己“超重”，其他患者则意识到自己很瘦但仍担心身体的某些部位“太胖”，特别是腹部、臀部和大腿。

他们会采用各种方法评估身体尺寸或重量，包括频繁的称重、着迷地测量某些身体部位和持续用镜子检查那些认为“胖”的部位。

神经性厌食患者的自尊，常常很大程度上基于对体型和体重的感知。体重减轻通常被看作是成就和自制力的标志，体重增加则被认为是自我控制的失败而不可接受。尽管一些患者承认自己很瘦，但他们经常忽视营养不良状态的严重医学后果。

患者通常在明显体重减轻后由家人带来接受治疗。如果患者独自寻求帮助，通常是因为长期饥饿所致的躯体和心理上的痛苦后果。很少有患者抱怨体重减轻本身。

生理紊乱常见有白细胞减少、低体温、心动过缓、骨质疏松和电解质紊乱。常见高胆固醇血症、肝酶水平升高。一些患者因血胡萝卜素过多而出现皮肤变黄。

闭经常出现并似乎是生理功能失调的一个指征，一些患者的闭经可在体重显著减轻之前出现。除了闭经，还可能主诉便秘、腹痛、畏寒和无精打采。

体格检查方面最显著的发现是骨瘦如柴，一些患者出现胎毛（一种纤细、毛茸茸的体毛）。一些患者出现外周性水肿，特别是在体重恢复期间。

当严重低体重时，很多患者会出现抑郁的表现，包括心境低落、社交退缩、易激惹、失眠和性兴趣减退。强迫（例如，过分在意清洁）和冲动（例如，自伤、酒精滥用）症状也可能因营养不良而恶化。

与神经性厌食有关的一些其他特征包括对在公共场所进食的担心，经常的无效率感，对环境过度控制的欲望，没有弹性的思维，社交主动性差和情绪表达困难。

病因和流行病学

神经性厌食在年轻女性中12个月的患病率约为0.4%，临床人群中女性与男性的比率大致为10:1。

神经性厌食通常起病于青春期或成年早期，青春期之前或40岁以后发病的情况很少见。

神经性厌食起病于一段时间的严重食物剥夺之后。一些患者在单次发作后恢复；一些患者则经历反复发作，体重呈现出波动模式；还有一些患者经历持续数年的慢性病程，可能需要住院恢复体重和治疗躯体并发症。

大多数患者在起病5年内缓解。如果病情严重到需要入院治疗，总体的缓解率可能较低。

神经性厌食的累计死亡率（CMR）约为每十年5%，死亡最常由躯体并发症或自杀所致。

20世纪中叶以来，无论在美国还是西欧，神经性厌食的发病率都有增加。发病率的历史变化、性别差异和跨文化差异，支持神经性厌食的发生与“以瘦为美”的文化相关。

厌食症病因的心理学理论主要集中于病理性恐惧机制。该假设认为，神经性厌食患者因为青春期身体的改变产生了性和社交的紧张，导致形成了对食物的恐惧性回避反应。

越来越多的证据显示，遗传因素在神经性厌食的发病中起到了重要作用。同卵双胞胎中神经性厌食的共患率比异卵双胞胎明显更高（52%-56%Vs5%-11%），据此估算，遗传因素对发病的贡献率约为57%。

此外，儿童期有焦虑障碍或表现出强迫特征的个体，发生神经性厌食的风险也显著增加。

神经性厌食的治疗

治疗神经性厌食有必要采用内科治疗与行为治疗、认知治疗、个体成长治疗以及家庭治疗相结合的多元化治疗。

大多数患者对治疗不感兴趣甚至是抵触，治疗成败的关键是取得厌食症患者对治疗计划的配合。

对于严重患者，治疗的紧迫目标是把营养状态恢复到正常水平。患者应该住院治疗，并每天监测体重、食物和卡路里的摄入以及尿液的排出量。

行为治疗是在营养恢复过程中最有效的方法，主要使用的是正强化技术，包括患者体重增加后可获得躯体活动增加、有探访特权以及参加社交活动。每天应实现增重大约0.1Kg，直至体重恢复到可接受的范围。

药物可以作为辅助治疗手段。抗抑郁药物和抗精神病药物可用于治疗伴随的抑郁、强迫、焦虑和激越等症状，并有助于改善患者的进食行为。

预防复发是神经性厌食治疗的一个重要部分。家庭治疗对年龄小于18岁的儿童青少年患者是必要的。青少年患者在18岁以前得到有效的治疗是预防发展成为慢性神经性厌食的最佳方法。

主要参考文献：

《精神病学教科书》，罗伯特?赫尔斯，人民卫生出版社

《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5），北京大学出版社

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