记忆门诊第六节老年痴呆患者精神行为
第六节老年痴呆患者精神行为症状（BPSD）的治疗
国际老年精神病学会(IPA)年制定了一个疾病现象学术语“痴呆的行为和心理症状”（BPSD），指的是痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状。将这一类症状单独拿出来讨论，一方面BPSD是影响痴呆患者和其家人生活质量的最严重的破坏因素，是医生在诊疗痴呆患者时，面对的最主要的问题；另一方面BPSD可以通过恰当精神科干预和治疗，获得较好的控制，从而大大改善痴呆患者及其家人的生活质量。
对于老年痴呆的治疗，尤其是最有代表性的阿尔茨海默病，至今没有特别有效的手段。治疗方法大体上分为药物治疗和非药物治疗两大类。其中药物治疗又分为改善认知症状的促智治疗和针对BPSD的治疗。
常见的痴呆相关行为心理症状
包括：幻觉、妄想、错认、类抑郁表现、类躁狂表现、激越、无目的漫游、徘徊、躯体和言语性攻击、喊叫、两便失禁、睡眠障碍等等，其在疾病各阶段的发生率如下表：
轻度
中度
重度
淡漠
47%
67%
92%
激越
47%
45%
85%
异常行为
12%
53%
84%
抑郁
12%
52%
62%
焦虑
24%
49%
54%
易激惹
35%
35%
54%
妄想
12%
37%
31%
脱抑制
35%
22%
31%
幻觉
12%
24%
8%
欣快
18%
8%
8%
BPSD产生的可能因素大致可分为四类：
一是环境因素，包括患者生活的环境安全、光照充足、温度，以及照料者的技术水平、服务态度等等。
二是患者自身疾病因素，包括所患痴呆的种类，严重程度，神经纤维缠结的严重程度等。
三是认知缺损造成的BPSD症状。
四是对痴呆不恰当的干预或药物治疗以及药物的不良反应等。
BPSD治疗的基本原则：
对BPSD的治疗，应遵循阶梯治疗的原则：
第一步治疗：生活管理与心理支持。
这是所有痴呆治疗的基础，包括改善患者生活环境，加强对患者照料和日常生活能力的训练，以及对照料者的技术培训和生活心理支持等多个方面。
痴呆患者的心理特点：
1、人格改变：所谓人格就是指一个人平时待人接物的习惯模式。而对于老年痴呆患者来说，最早出现，最为常见的心理特点就是人格的改变，习惯模式的打破。例如大方的人变得小气，开朗的人变得忧郁，谨慎的人变得无所畏惧等等。这种改变常常令人惊讶，甚至让人感到患者整个变了个人一样。
2、自私：大多数老年痴呆患者都会渐渐出现越来越只顾自己，不顾别人的倾向，有时像一个小孩子一样，对自己的吃的、用的都看得牢牢的，不许别人动，经常指责别人对他不好，虐待自己等等，而对于家中其他人的情况则漠不关心。实际上，这是由于社会道德观念和利他思想往往是一个人进入青春期后才逐渐习得和形成的，所以当老年人产生了痴呆症状后，这些社会道德观念逐渐受损，使患者出现自私的倾向。
3、受本能的支配：随着痴呆的加重，道德、法律观念的遗忘，患者的行为活动会越来越受本能的支配，表现出食欲、性欲等的“亢进”。但这种“亢进”指的往往并不是能力或功能的增强，而是指痴呆患者会不分时间、不分场合、没有任何道德顾忌、随心所欲的，表现出他们的本能欲望。而且任何劝阻和惩罚都不能改变这些行为。例如，当众在异性面前脱光衣服；对喜欢的某种食物，无节制的进食，而对不喜欢的则一口不动等等。
4、无自知力：由于脑功能减退的原因，患者对于自身疾病表现和性格改变，并不能有所认识，也就不可能加以自我修正，更不会有主动求治的可能。就算是在他人指出的情况下，也不能使患者相信自己有了问题（就算当时承认了，过一会儿也会忘的）。
5、紧张不安：由于记忆力的减退，原来熟悉的环境和家人对患者来说，都成了陌生的地方和不认识的外人。患者的行为会显得紧张不安，对周围的一切总是保持着一副警惕的样子，或是处于一种茫然不知所措的状态，惶惶不可终日。
6、攻击性：老年痴呆患者往往具有言语和行为上的攻击性。在别人来看，患者常会无缘无故的谩骂或击打身边的人，攻击行为十分突然，让人防不胜防。攻击的对象多无特异的目标，任何在患者身边的人，都有可能成为被攻击的对象。
7、漠然：当痴呆的晚期，患者脑中的记忆，像被用橡皮擦去一样，只留下一片空白，任何有意义的思维和心理活动都不存在了。患者常整日卧床，无任何自主的活动，对外界的刺激也缺乏相应的反应，只留下一片茫然。
痴呆患者的心理治疗原则
1、有限的目标：
在心理治疗的目标上，老年痴呆患者与年轻人是不同的，对于年轻人，治疗注重的是帮助其人格的成长与健全，而对于老年痴呆患者，这个目标是无法实现的。一方面，老年人在几十年的生活中，其人格发展已基本定型，很难发生大的变化；另一方面，患者的脑功能由于疾病的影响，已没有能力对自身的行为和内心进行挖掘和探索；而且从时间的角度上来讲，也没有机会让治疗师慢慢去修正它了。因此，对于老年痴呆患者，其心理治疗应着眼于现在，着眼于现实问题的解决，帮助患者适应目前的生活，并从中找到快乐，就是老年痴呆患者心理治疗的目标。
2、家庭参与
在老年痴呆患者的心理治疗过程中，家人的参与十分重要。很多患者的家属对患者的疾病和痛苦并不理解，往往不能用正确的方法对待患者，至使患者病情加重，出现严重的敌对倾向。这就需要医生在治疗过程中，对家属进行适当的教育，让家属参与到对患者的治疗中，改善家庭成员间的相互沟通，改善患者的社会支持环境。另外，作为老年痴呆患者的家属，本身也要面对很多的困扰与压力，而医生的帮助对他们也是很有益处的。
3、耐心
痴呆患者由于理解力、记忆力减退，因此在接受指导时大多反应较慢，或因遗忘照料者的要求而停滞不动。照料者需不急不躁，多给患者一些时间，并心平气和的反复指导，方能取得更好的效果，有时这种指导和训练要做几十遍、几百遍，甚至上千遍。
4、简单原则
生活是复杂的，不要试图训练老年痴呆患者去完成那些复杂的工作，如做饭、用洗衣机等，那只会加重他们的挫折感，引起不必要的情绪反应。告诉他们在那里上厕所、在那里睡觉也许更重要。而且即使在训练患者做那些简单的事情时，也应使程序和步骤减到最少。
5、提供适当的帮助
照料老年痴呆患者，并不等于替他做一切事，那将使其生活能力迅速下降，应鼓励他去做自身力所能及的所有事情，但同时必要的帮助是必需的，痴呆患者就是在做自己最熟悉的事情时，也有可能遇到困难而产生挫折感，进而退缩回避，并最终丧失做此事的能力，此时适当的帮助则可避免此种情况的发生。
6、以患者为中心
在出诊的时候，经常会有患者家属问我，是不是给患者换换环境，会有利于患者的康复。愿望是良好的，但结果却正好相反。痴呆患者学习新事物的能力是很差的，生活环境的改变只会使其不知所措，加速自理能力的下降，加重病情的发展。因此，对于老年痴呆患者，我们要做的不是让他去适应环境，而是要创造一个环境去适应他。要尽量保持患者生活环境中的各种事物恒定不变，必须改变时也要采用缓慢渐进的方式。当然，现实生活中变化总是难免的，照料者应尽量使这一变化小一点、慢一点，并反复教导和训练患者以适应新的改变。
老年痴呆患者常见BPSD症状的管理与疏导
1、漫游：
多由于智力障碍、环境不熟悉、疲倦、紧张焦虑、意识障碍等原因引起。而夜间漫游则主要与患者在黑暗环境下丧失空间定位能力有关。因此要给患者提供更好、更安全的生活环境，如无障碍的场地、有明显标志物的居室等，且标志物应选用患者最熟悉的东西。为患者安排一些有计划的活动，也可以有效的减少患者的漫游，并可改善患者的社交活动能力，以及增进其愉快感和自我表现感，这些活动应结合患者的兴趣爱好以及以往的生活经历，以便提高他们参与的积极性。另外，在某些情况下如意识障碍时，躯体约束往往是防止患者漫游的唯一方法。
2、自我照顾能力丧失：
一方面，护理人员应反复指导和反复训练患者，使他们获得一些基本的个人生活能力；另一方面，又要从冷暖饥饱等各个方面替患者考虑周到。很多时候，照顾一位阿尔茨海默病患者，就像是照顾一个两、三岁的孩子一样，一刻也不能离开他的身边。
3、大、小便失禁或料理能力差：
痴呆患者大多有二便失禁的问题，往往增加感染和皮肤疾病发生的危险，严重影响其生活质量。因此在家中也要提供明显的入厕标志，将厕所设在患者生活区的附近，定时提醒患者入厕，重新训练大、小便习惯等等。
4、进食障碍：
痴呆患者常有拒食、贪食、随手乱抓东西吃的情况。故照顾好患者的进食直接影响患者的健康，方法一般包括定时进餐，选择有营养、易消化的食物，而且要根据患者的喜好安排食谱，以免引起拒食。喂饭时要慢一些，以便患者有时间充分咀嚼食物。
5、性行为异常：
性行为异常在老年痴呆患者的身上是较为多见的，而且性别差异并不明显，包括在异性面前赤身裸体、手淫等等。对此，照料者不要过分紧张，如果时间、场合不合适，就耐心、温和的劝说患者，决不要斥责、打骂，因为这可能是患者人生中最后的快乐所在了，怎么忍心，再去剥夺。所以与其制止，不如提供一个更为合适的环境或场所，允许他们有所渲泄。
6、精神症状：
当患者出现幻觉、妄想时，不要与其争辩，可设法转移其注意力，再耐心解释，同时及时请精神科医生诊治。对于患者的暴力、攻击行为，仍以疏导、解释、转移注意力等方法为主，并可在医生的指导下，短期应用精神药物控制，同时应分析并找出引起患者不愉快的原因，防止再发生。
7、失眠：
老年痴呆患者经常会出现睡眠节律的紊乱，白天休息，夜间吵闹，或者根本就没有规律，使照料者疲惫不堪。对此情况，盲目依靠安眠药物往往不能解决问题，有时甚至会使睡眠节律的紊乱加重，或者引起过度镇静、摔倒等其他不良事件的发生，增加照料者的负担。对此，更好的方法是通过生活训练，尽量不让患者在白天睡觉，增加活动，保持兴奋，以使他们能在夜间休息，建立正常的睡眠节律。此外，还有一种特殊的情况，有的时候，患者在夜间无目的的漫游，并不是真的睡不着觉，而是她忘记了自己的床铺在哪儿。这时，只要照料者将患者领回自己的床上，就能解决问题。
第二步治疗：是促智药物的应用。
一方面，研究证据表明，如胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂等药物既可以减缓认知功能减退，又对部分BPSD症状具有直接的治疗作用。
另一方面，减缓认知功能减退，可以减少部分BPSD的发生。
第三步治疗：镇静安眠类药物的应用。
该类药物可能对老年患者的日常行动能力和认知功能产生不良影响，使用时须加以注意，但其整体不良反应仍小于其它精神药物（如抗精神病药），所以建议先于抗精神病药物使用。可首选劳拉西泮、佐匹克隆等，起始剂量应不超过常规剂量的1/4-1/3。
第四步治疗：抗精神病药物的使用。
如果患者BPSD症状严重，前三步治疗达不到满意的效果，我们只好选择使用抗精神病药物，但需要认识到的是这是一步“不得已的选择”。研究显示，抗精神病药不但可能直接加重认知障碍，更可能使患者发生致死性心脏事件的风险增加。此外，该类药物或有锥体外系反应，或对糖、脂代谢有影响，其不良反应所造成的伤害，很可能抵消其治疗作用的收益。当我们必需使用抗精神病药，在使用方法上建议参考年由中华医学会制定的《老年期痴呆防治指南》中对抗精神病药使用的建议：
1、治疗一定要针对“靶症状”；
2、以最小有效量进行治疗；
3、根据病情变化动态调整药物剂量；
4、起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长；
5、始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。
此外要尽量避免多种精神药物联合应用，尽量避免使用长效制剂。
老年痴呆患者常用精神药物类型包括：
抗精神病药物：例如氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平、维思通等。该类药物对于痴呆患者的兴奋躁动、幻觉、思维紊乱、行为冲动等具有肯定的治疗效果，但同时也存在过度镇静、锥体外系反应、糖脂代谢异常、认知功能恶化等不良反应。其中传统药物锥体外系反应更加明显，而非典型药物糖脂代谢的影响更大，两类药物均存在同等的心血管疾病风险。喹硫平、奥氮平的镇静作用较强，更适合兴奋顽固的患者，且较少锥外反应，适用于帕金森伴痴呆的患者。
抗抑郁药物：在针对痴呆患者的情绪紊乱、紧张、焦虑不安、心境恶劣等治疗过程中，经常会选择抗抑郁药物。目前较为常用的是SSRI和SNRI类的药物，例如：米氮平、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。该类药物不良反应轻微，耐受性较好，且有研究认为对认知减退有一定的改善作用，需注意的是早期使用过程中可有轻度胃肠不适，部分患者可出现焦虑不安。其中舍曲林、西酞普兰药物相互作用较少，适合患病较多服用多种药物的老人，米氮平镇静作用和抗焦虑作用较好，更适用于焦虑较重的患者。而帕罗西丁需注意其抗胆碱能作用，氟西汀半衰期较长需注意药物相互作用，文拉法辛需监测血压。传统三环类抗抑郁药，由于有较强的抗胆碱能作用，对心血管系统影响较大，慎用于老年人群。
抗焦虑药：目前常用苯二氮卓类和丁螺环酮、坦度螺酮等药物。苯二氮卓类药物的抗焦虑作用确切、快速，因此最为常用，但肌松作用、认知损害等不良反应也十分明确，需针对病情酌情使用，严格控制剂量和使用时间。丁螺环酮、坦度螺酮等抗焦虑药往往需使用数周后，方产生抗焦虑作用，临床上较少应用于痴呆患者。
情感稳定剂：丙戊酸钠、碳酸锂等情感稳定剂，对控制痴呆患者的攻击行为、兴奋激越有一定帮助。使用中丙戊酸钠需注意胃肠反应和监测肝功，碳酸锂易引起中毒，需监测血药浓度。
老年痴呆患者几种常见BPSD症状的处置：
被窃妄想：被窃妄想的本质是遗忘和自知力的丧失，而不是真正的“妄想”，因此，治疗以心理疏导和促智治疗为主，应用抗精神病药是无效的。
幻觉：老年痴呆患者以听幻觉和视幻觉较为常见。出现听幻觉，可优先选择较少镇静作用的利培酮或氟哌啶醇治疗；出现视幻觉，则应首先考虑谵妄和路易体痴呆的可能，采取相应的措施，而不是应用抗精神病药物。
焦虑、情绪紊乱：痴呆患者的焦虑多不典型，往往体现在坐立不安、反复上厕所等行为异常上，需仔细观察判断。治疗上可优先选择劳拉西泮、米氮平等药物。
激越、行为冲动：痴呆患者存在顽固的激越和冲动行为时，抗精神病药物的应用往往不可避免。程度轻微时，可尝试使用劳拉西泮、丙戊酸盐治疗，严重时优先选择喹硫平、奥氮平等镇静作用较强的抗精神病药。
失眠：患者睡眠节律紊乱，昼夜颠倒，应首先采用非药物手段纠正。顽固失眠可尝试佐匹克隆、劳拉西泮等安眠药物，或尝试使用米氮平等镇静作用较强的抗抑郁药物，严重时可选用喹硫平、奥氮平等镇静作用较强的抗精神病药。
谵妄：老年痴呆患者的病程中，谵妄非常常见，但并不容易识别，而且往往严重伤害患者健康和其家庭整体生活质量。谵妄的原因十分复杂，常难有明确的结论，但大体上可从以下几个方面考虑：
1、素质因素：脑变性疾病使中枢乙酰胆碱的合成减少，睡眠--觉醒周期紊乱，内环境保持稳定性的调节能力降低，对任何原因的低氧血症都有高度易损性，药物代谢机能下降，药源性谵妄高度易感。
2、躯体疾病因素：心血管疾患；各种感染；戒断症状；营养性疾病；体液和电解质失衡；内分泌疾病；手术或外伤；代谢性疾病；脑血管病；酒精或药物中毒（利尿剂；镇静--安眠药；止痛药；抗组胺药；抗震颤麻痹药；抗抑郁药；抗精神病药及洋地黄类药）。
3、心理因素：在衰老或躯体因素所致脑损害基础上，老年人对广泛的心理社会紧张性刺激具有易损性，尤以丧偶寡居、迁居后的环境陌生，家庭破裂等生活重大应激事件，更易诱发谵妄。
4、其它因素：物质依赖、脱水、疼痛、睡眠或感觉剥夺等亦可引起老年人出现谵妄。
谵妄的临床表现包括：
意识障碍：患者意识清晰度水平下降，定向力障碍，思维、言语不连贯，可出现大量的错觉和幻觉，尤以视幻觉多见，事后不能回忆。
注意力障碍：患者注意力涣散，主、被动注意力均差，神态茫然，不能有目的、有意义的调动或保持注意力。
睡眠——觉醒周期障碍：患者多白天困倦，夜间兴奋。
认知障碍：患者时间、地点、人物定向混乱，可有大量的错觉和幻觉，尤其以视幻觉最为常见，思维不连贯，记忆力缺损，事后不能回忆。
情绪及行为障碍：谵妄时患者的现实检验能力受损，对出现的错觉、幻觉信以为真，并产生相应的情绪和行为反应，常见紧张恐惧、兴奋躁动或目的不明的摸索动作等。
谵妄和痴呆鉴别
项目
谵妄
痴呆
起病形式
认知障碍
注意力
语言
波动性
睡眠觉醒节律紊乱
急性起病
迅速恶化
注意力不集中
内容凌乱
有
严重
慢性起病
缓慢恶化
注意力减退
贫乏
无
轻微
治疗
谵妄是一种临床急症，并且通常提示较差的预后和更高的死亡率，因此需要临床医生紧急处置。治疗的目标不仅仅是控制兴奋激越，更重要的是寻找、发现并消除导致谵妄发生的促发因素，只有做到了这一点，才能真正的纠正谵妄、降低死亡率。
谵妄的急性期治疗，一方面要监测患者的生命体征和意识状态，保持呼吸道通畅和充足的供氧，改善血液循环保障脑、心等重要器官的供氧，停用所有非必需的药物，同时针对所发现的促发因素进行干预，其次是控制兴奋，消除错觉、幻觉，在美国精神病学会年发表的指南中，氟哌啶醇仍是治疗谵妄的一线药物，同时近年来也有报道认为，非典型抗精神病药物和胆碱酯酶抑制剂对谵妄的治疗也有积极的帮助，但证据和文献尚不充分。另一方面，要注重谵妄患者的管理，在纠正谵妄的过程中，要给患者提供明亮、安静、简洁的休息环境，尽量安排患者熟悉的专人护理，合理饮食，保证出入量，防止意外伤害。
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