精神障碍治疗学第二十四章抑郁症的特
认知治疗
CT是重度抑郁症心理治疗中研究最为充分的心理治疗模式。已经对CT与等待名单措施和其他心理治疗模式以及药物治疗进行广泛深入地比较研究。然而，尽管有如此广泛深入地研究，但是仅发表了三项CBT研究结果，包括CBT与安慰剂合并临床管理的比较研究。
认知行为治疗与等待名单或安慰剂治疗的比较研究关于CBT作为一种急性期治疗手段的疗效与等待名单(wait-list)的对照研究结果没有任何疑问。
认知治疗、安慰剂和抗抑郁剂的比较研究三项关于CT的安慰剂对照研究中，两项研究有明确的阳性结果。在第三个研究中，国家精神卫生研究所抑郁症多中心协作研究计划TDCRP发现，只是在次要结果中CT才表现出优于安慰剂的疗效，在一些更严重的抑郁患者亚群中，结果显示CT不如药物治疗有效。Jarrett等（)在一项为期10周的双盲对照研究中，研究对象涉及例非典型抑郁患者，结果发现CBT的疗效与苯乙肼的疗效相当，都优于安慰剂（CBT组和苯乙肼治疗组HT有效率均为58%，而安慰剂组有效率为28%)。最近报道的一项研究是一项针对中重度门诊抑郁患者开展的为期16周的安慰剂对照研究，旨在比较CT与临床处理（帕罗西汀或安慰剂）的疗效。该研究是一项独一无二的研究，其原因在于研究中安慰剂组只接受8周的双盲治疗，治疗8周时，帕罗西汀组治疗无效的患者可以接受去甲米帕明或锂盐增效治疗。研究结果发现药物治疗的有效率是50%，CT的有效率是43%，安慰剂和临床处理组的有效率是%采用连续评分分析，两种有效治疗方案配对比较结果显示与安慰剂合并临床处理相比，药物治疗具有显著优势（P=0.)，与安慰剂合并临床处理相比，CT的优势倾向并不显著（P=0.09)。由于存在显著的研究中心和治疗倾向性之间的相互作用，使得这些研究结果的解释变得复杂化。尤其是，在Vanderbilt中心，药物治疗的优势很明显，而在Philadelphis中心，倾向于认为CT更有效。
与初级医疗诊所开展的药物治疗相比，五项研究结果表明CT单一治疗组或合并常规治疗组的疗效显著优于对照组。与DeRubeis等()的研究结果一样，而与TDCRP的研究结果不一样，在精神病院门诊开展的大多数研究都证明CT和药物治疗的疗效相当。四项早期关于严重患者的荟萃分析结果显示药物治疗的疗效并不优于CT结果已经显示出更为一致的类似的研究证据。
除此之外，这种类似研究还包括Beck研究小组开展的早期研究，其结果支持CT疗效优于盐酸米帕明的观点；Muiphy等（)关于门诊抑郁患者的小样本研究，其结果显示CT和放松训练的疗效均显著优于去甲米帕明；Markowitz等（)关于血清HIV阳性伴轻度抑郁的男性患者的研究，其结果是米帕明的疗效优于CT；以及前面所提的TDCRP。有一些研究质疑TDCRP中CT的质量，也有研究质疑多中心研究设计中，中心效应对治疗结局的影响作用，研究中是否真正把CBT和IPT作为两种独立的和性质明确不同的治疗手段。
认知治疗与其他心理治疗的比较研究
普遍的研究结果发现CT的疗效与其他有效心理治疗的疗效基本相当。其他有效心理治疗包括行为婚姻治疗、行为治疗、IPT、简化动力学治疗、牧师辅导、非指导性小组治疗。发表的同等研究结果一致证明与小组CT相比，个别CT稍有优势。实际上，Ravindrari等（)在一项97例主要表现为心境恶劣障碍的患者研究中，发现当小组CT联合舍曲林治疗时，前者在其中仅发挥了很小的症状学效应。
认知治疗在住院患者中的应用
CT是唯一的特别适用于住院抑郁患者的个别心理治疗模式。研究发现有显著共病和（或）既往抗抑郁剂治疗无效的抑郁患者，治疗结局较差。在两项联合治疗的对照研究中，尽管样本量较小，观察到的疗效优势并不都具有统计学显著性意义，但是CT合并抗抑郁剂治疗的疗效通常会优于抗抑郁剂单一治疗。
心理治疗修正的认知行为分析系统
正如早期所述，采用CT处理临床常见问题，结果发现治疗人群中增添了很多长病程的抑郁障碍患者，包括心境恶劣和双相抑郁。McCullough对慢性抑郁患者最有印象的是在发展和维持有效的治疗关系过程中，其被动地、不带情感色彩的解决社会问题和困境的方式。为了论述这些问题，心理治疗修正的认知行为分析系统（CBASP)。包括着重强调患者与其他人（包括治疗者）之间的关系，系统性运用人际互换的分步处境分析方法帮助患者更好地明确其治疗目标，建立更有效的方法以达到这些治疗目标。
至今，只有M.B.Kelller等（)这一项研究对CBASP进行过系统性评估。这项大样本多中心研究对CBASP和抗抑郁剂奈法唑酮单一治疗和联合治疗的疗效进行比较，研究对象涉及例以上的慢性重度抑郁患者。尽管奈法唑酮起效更快，但是在治疗12周时，这两种治疗方案的总体疗效基本相当。CBT和药物治疗联合治疗的疗效显著优于两者单一治疗的疗效。症状指标改变率的分析结果提示联合治疗方案的效应中，既有早期奈法唑酮对症状的治疗效应，又有后期心理治疗对症状的治疗效应。随后的分析结果提示与CBASP单一治疗相比，联合治疗对失眠和焦虑症状特别有效，而CBASP对伴有早期创伤经历（如性或躯体虐待或疏忽）的患者特别有效（与奈法唑酮单一治疗相比）。
认知治疗及相关治疗的随访研究
在自然随访研究中，在1年或2年随访时CT治疗的患者的疗效通常会优于常规干预手段治疗的患者和已停用抗抑郁剂治疗的患者。然而，在TDCRP研究中，发现CT治疗有效的患者与米帕明或安慰剂治疗的患者相比，两者的复发率之间并不存在显著的差别（Shea等)。既然本研究发现CT治疗并不是特别有效，那么得出这样的结论并不足以为奇。已有四项随访性研究对几种类型动力学心理治疗的生存曲线加以比较。
在Blackburn等（)和Simons等（)的自然观察研究中，CT或药物治疗后患者残留症状较多和（或)态度异常测查量表残留症状评分较高，则预示其容易复发。这些研究结果被Thase等（)在一项对CT治疗有效者进行为期1年的随访对照研究中得以验证。在这项随访对照研究中，发现患者症状缓解至少持续2个月，再给予个别CT治疗16周，然后1年随访时的复发率仅有10%。相比而言，症状没有持续缓解的患者的复发率髙达50%以上。最近Hollon等（)的一项随机对照研究中，CT或药物（帕罗西汀合并或不合并辅助治疗）治疗有效的患者，进行为期12个月的自然随访研究。其中对药物治疗有效的患者，一半被随机分配到药物巩固治疗组，另一半被随机分配到停用抗抑郁剂组。结果发现巩固治疗期间停用CT治疗的患者的复发率低于停用药物治疗的患者，CT巩固治疗的患者的复发率与药物巩固治疗的患者的复发率大致相当。早期的几项研究结果显示，CT作为巩固期或维持期的治疗手段，其意义是模棱两可的。另一方面，Jarrett和Kraft()发现与只接受急性期治疗的对照组相比，CT巩固治疗8个月能够降低复发率50%左右。在第一项随机研究中，Jarrett等（)对CT治疗有效的患者巩固期继续CT治疗或停用CT治疗的复发率进行比较，结果发现巩固期合并CT治疗能够显著降低复发率。尤其是对于那些抑郁发病年龄较早，和那些经急性期治疗缓解但不能持续的患者，巩固期合并CT治疗确实能够显著降低复发率。
Fava等（)针对虽经充分药物治疗，但仍残留部分抑郁症状的患者创建了一种CBT治疗模式。在最初的研究中，他们将40例未完全缓解的患者随机分配到合并10次CBT治疗组（除药物持续治疗以外）和单一药物持续治疗组。结果发现CBT能够显著减轻残留症状（Fava等)。4年随访时，与不接受药物治疗组相比，药物持续治疗组的复发/再发风险显著降低，能够停用抗抑郁剂的可能性显著增加。
CBT这种治疗手段的疗效已经在一项对未完全缓解患者持续药物治疗的大样本研究中得以证实。后来的分析结果表明CBT这种治疗模式是通过改变异常信息处理过程降低复发率，具有成本-效益，治疗结束1年多以后仍能传播抵抗复发的保护因素。
Fava等（)也把CBT这种治疗模式作为药物治疗以外的一种治疗选择，用于治疗那些高复发的抑郁症。他们开展了一项试验性研究，对象是40例抗抑郁剂治疗缓解至少10周的患者。一半的患者被随机分配到10次CBT治疗组，另一半患者被随机分配到标准临床处理组；所有的患者均停用抗抑郁剂。他们发现CBT能够提供保护而抵制抑郁再发，具有极显著的疗效，与抗抑郁剂维持治疗的疗效旗鼓相当。
与认知行为治疗疗效有关的因素
一项样本量相对较大的CT研究的优势在于揭示了与疗效有关的影响因素或预测因素。结果显示特别是单身或未婚，治疗前态度异常水平越高，慢性病程，初期症状越严重和共病轴I障碍的比率越高的患者，CBT治疗10~16周后的结局越差。尽管CT研究显示抑郁程度更严重的女性患者，其治疗结局似乎更差，但是整体而言，男性患者和女性患者对CT的反应似乎相当。尽管Barber和Muenz()发现伴有强迫特点的患者对CT的反应不如IPT，但是共病人格障碍的患者对CT的反应与不伴有人格障碍的患者对CT的反应是一样的。应当引起注意的是抑郁症的研究试验通常都排除了那些伴有更严重轴Ⅰ精神病理学的抑郁症患者，比如那些伴有反社会/边缘性人格障碍的抑郁症患者。值得注意的是几个研究小组发现共病人格障碍并不能预测其对CT的反应会较差。
与CT治疗结局呈正相关的因素可能包括治疗前髙水平的学识渊博，自我效能，乐观主义，治疗动机和对家庭作业的依从性。学识渊博与CT治疗结局之间的关系没有被所有的研究所证实，可能只与症状较为严重的抑郁症患者相关(Burns等)。治疗者高水平的核心技术与一些患者良好的结局有关，但是与其他患者的良好结局并没有关系。结构性心理治疗者的治疗经历和取得技术资格的年限也与较好的治疗结局有关。尽管如此，然而，这条研究线索提请进一步注意，特别要尽量了解诸如TDCRP(Elkin等)和DeRubeis等之类的研究结果，不同场所CT的表现也不尽相同。
抑郁症特异性心理治疗治疗双相障碍
已经采用一些基于IPT和CT的心理治疗模式用于双相障碍的治疗。所有这些心理治疗模式通常都有几个特点。首先，这些心理治疗模式原本是最佳药物治疗方案的辅助治疗手段。它们合并了一些心理教育内容，向患者及其家属传授双相疾病的有关知识。此外，这些心理治疗的主要目的旨在促进患者对药物治疗的依从性。总之，所有这些心理治疗模式都试图减轻症状，提高患者社会功能，预防复发和减少合并症的风险。
Basco和Rush()使用CBT治疗双相障碍，旨在对症状复发、认知损害、心理社会功能恶化、应激水平提髙的相互加强的恶性循环进行干预。CBT追随者试图把抑郁和躁狂的认知、行为和情感改变作为靶目标，通过阻止进一步的发作来帮助患者有效处理双相疾病（Basco等)。CBT始于心理教育，向患者传授有关该病和药物治疗以及生活方式和人际相互作用对患者认知与行为的影响。治疗的第二个目标是预防复发，包括教会患者学会鉴别出复发征象，并自行进行监测。治疗的第三个目标是提髙患者对药物治疗的依从性，引入一种修正后的生活方式，比如睡眠和运动卫生。治疗的第四个目标是评估认知和行为治疗策略对症状的控制程度。CBT治疗的最终目标是减少心理社会应激源(如人际关系、经济问题、职业问题）。
只有少数几项评估CBT治疗双相障碍患者疗效的研究。CoChrari()探究了改变双相障碍患者思维和信念的心理干预措施对锂盐依从性的影响。结果发现在研究结束时和6个月（不是3个月）随访时，CBT治疗组患者对药物治疗的依从性显著髙于对照组。CBT治疗的患者不遵医嘱自行终止治疗的比例和住院的比例更低，由不依从所致的复发率也更低。Lam等()对CBT干预措施和常规治疗手段进行比较，其中CBT的治疗焦点在于症状的识别和处理，持续12~20次，而常规治疗手段是指门诊标准的维持治疗。结果显示CBT治疗的患者复发率降低，药物依从性提高，心理社会功能改善，双相障碍的发作天数减少，入院次数减少。随访2年之后这些疗效依然持续存在。这些结果也支持更早期J.Scott等()的研究结果，他采用镜像设计，结果发现CBT能有效预防复发。
Zaretsky等（)专门研究CBT辅助治疗双相抑郁相。他们对服用情感稳定剂，接受CBT的双相障碍患者组和CBT单一治疗单相抑郁患者组进行比较。所有患者都是中度抑郁，既往都有过抑郁发作史。尽管经过20次CBT治疗后，两组患者的抑郁症状都出现同样显著的减轻，但是在潜意识的负面信念方面，双相障碍患者组并没有像单相抑郁患者组那样，出现显著减轻。
尽管这些研究都有不足之处，都没有设立对照组，样本量都比较小，但是研究结果都支持一个观点，即CBT可能是双相障碍患者一种有效辅助治疗手段。
Frank等（)已经通过增加IPT对生物和社会节律稳定性的北京白癜风医院哪家比较好白癜风医院昆明哪家好
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