个心理治疗难题问题5你能根
个心理治疗难题
第二部分
一般治疗原则
概述
治疗师和来访者共同构成了治疗“框架”或“工作联盟”：
·准时开始与结束治疗；
·探索和识别来访者的问题；
·同意与治疗师谈话（不是其他形式）；
·同意告诉治疗师他们对治疗师所说话的思考和感受；
·愿意支付心理治疗费；
·按照双方协议支付爽约的治疗费。
当来访者违背以上任何一条约定时，治疗师需要与他们就此问题进行讨论。如果是治疗师违背了任何一条约定，你必须要反思和觉察你的“反移情”（参看第五部分内容）。
问题5
你能根据目前的问题（主诉）做出诊断吗？
有时候，你可以仅仅根据来访者陈述的目前的问题（主诉）而做出诊断，如果是这样，就会节省你很多时间。至少，为了证实或否定你关于诊断的最初假设，来访者当前的问题能够引导你继续探索那些你所需要的材料。
简短回答
如果来访者目前的问题或行为显得离奇古怪，那么诊断为精神病的机会很大。举例1:一个男人用枪射击了自己的脖子。举例2:一个女人用刀切掉了自己的一个乳房。有这类问题的个体可能需要接受药物治疗，毋庸置疑，他们需要定期接受住院治疗。
如果来访者目前的主诉不是那么太离奇古怪（例如，“我几乎不能从我母亲去世中走出来，”或“我经常喝醉酒，而且醉得很厉害”）,我通常会询问来访者，关于你提到的这些问题，你自己有什么看法？比较有用的回答可能是，“我想我对不起我的妈妈，我感到很内疚”或者“我最近在经济上有些困难，可能我正在用喝醉酒来麻醉我失败的感受。”来访者这样的回答表明了他们还拥有理性的自我观察能力和抽象概括能力，具备这些能力是来访者能够在心理治疗中理解自己内心冲突的重要基础。
鉴别诊断
这是一个通过综合考虑来访者的各种各样主诉、征兆、症状和调查结果，而得出各种可能诊断的过程和结局。
在考虑过各种可能诊断和原因（病因学）之后，每一个诊断都必须在具体的案例中被进一步地研究以便被“排除”或被“证实”。
详细回答
举例1
Amir,精神科住院医师，他在课堂上报告了一个案例：Joan,女性，33岁，因患有“抑郁症”住在内科病房接受治疗。“实际上，Joan能凭空听到有人说话的声音，内容是让她去杀人；她也能够看到已经死去的亲戚和一只狗在她的床前一会儿出现，一会儿又消失了；她无法摆脱这些令她感到心烦意乱的体验，这使她变得情绪非常的抑郁。”
我在课堂上询问这位住院医师，可不可以尝试利用现有的主诉：言语性幻听，得出一个诊断。住院医师的诊断意见是，“偏执型精神分裂症”“伴有精神病性症状的重性抑郁症”和“伴有精神病性发作的边缘性人格。”学生们都一致同意一个情况：Joan目前是精神病患者。
鉴别诊断（其他可能的诊断）也包括药物滥用和一些躯体疾病。因此，我们不能仅仅是去理解患者的内心冲突，还需要寻找和发现导致患者精神病性症状的其他原因是什么。
Amir接着报告说，Joan和男朋友分手了，是男友抛弃了Joan。她有五个孩子，他们的年龄从6岁到17岁，孩子们的父亲分别是不同的男人，没有一个父亲支付孩子的抚养费。Joan从来就没有结过婚，目前也是单身女性。Joan的头颅核磁成像（MRI)结果显示正常。血液化验结果也正常，躯体检查结果也是正常的（例如，器质性病因能够被排除）。然后，Amir报告大约有两年的时间里，Joan一直是无家可归（沿街流浪）的。根据E·Bleuler(,)的观点，“无家可归”的现象极大可能提示是精神分裂症。
随后，Amir回忆起，Joan曾经对他说过，“你的灵魂以前和我的灵魂是一样的。现在你已经变了；我不想伤害你的感情，但是现在我不喜欢你了。”
小技巧
不是所有说自己感到情绪很抑郁的个体都符合抑郁症的诊断。
我讲解说，住院医师的报告陈述表明，Joan还是有一些道德良心的功能的,[注解：因为Joan对伤害Amir的情感能感受到一定的罪疚感——可能是整合罪疚感的能力比较差（Ticho,)。]并说明Joan的内心是“分裂”的：她同时怀有对一个人积极和消极想法的能力方面是有缺陷的，这一特征通常见于边缘性人格和精神病状态的个体。Joan在她与Amir(不需要外在证据就发生了感知上的转换）之间的现实检验功能是有缺陷的，这一证据让她的诊断更加靠近精神病的可能性。
Amir补充说，Joan曾经向他展现过她自己的裸体照片。在那张照片中，Joan紧挨着一个裸体的男性异装癖者站着，像个“模特儿”一样。
Amir证实到，Joan从来就不是一个模特儿，尽管她的照片被挂在网络上。Amir对Joan的夸大性表现（一种妄想类型）是否是精神分裂症的特征感到很奇怪。他报告了全体教学人员针对Joan的轴Ⅱ疾病（可能是反社会人格特质）诊断的讨论结论，这是基于Joan的说谎、表现癖和夸大性的表现而得出的。
我同意Joan展现出了“歇斯底里的人格特质”——她的表演特质和表现癖可以列在轴Ⅱ的诊断上；另外，她的说谎现象更加符合“做作”(factitious)或“反社会”人格的特质。但这些特征并不能排除精神病性诊断，因为这些病理性性格特质”是很普遍的表现——这正是建立DSM多轴诊断系统背后的真正原因。
总而言之，内科医生做出的“抑郁症”诊断并不是Joan的真正可靠的诊断，尽管抑郁情绪一直是她的主诉内容。
举例2
Fred、28岁、律师、已婚，自述自己脑子里面总是不停地想着一个为他工作的年轻女人，苦于不能把这个女人“驱逐出自己的头脑。”这位年轻女性名字叫Ann,除了在他们互相看到的时候，她几乎都是疏远和冷漠的。他对被她吸引而感到罪疾，尽管他与自己的妻子一直在考虑离婚的事情。他脑子里面一直想着Ann,驱之不尽，挥之不去，怎么也摆脱不掉那些想法——这就是他来诊的主诉。Fred感到自己与律师所中一个已婚的男性合伙人有竞争，这个合伙人曾经带着Ann和自己去旅行过。Ann可能从来就没有承认过他想的这些情况，这使得Fred感到更加受挫折。
Fred似乎具备足够的现实检验能力，他能够观察自己，而且他对理解自己也很感兴趣（他有“心智化”的能力）。他在叙述和表达自己问题的时候，显的很有组织和条理性（完整的整合功能）,他认识到有些东西在抑制和阻止着他（完整的抽象功能）,而且也认识到自己感到Ann的迷人和吸引是“迷恋和发傻”的表现。我对Fred的初步诊断是：伴有神经症性判断能力和执行功能抑制（做出有关爱和攻击决定的功能抑制）的强迫性观念。
我与Fred做了将近2年的心理治疗。我们最终弄明白了他对Ann的迷恋和被吸引反映了：
·他对失去妻子情感（妻子拒绝他）的受伤害感受所产生的良心谴责（罪疚感）的宽慰和缓解；
·表达对妻子愤怒的一种秘密方式；
·获得自我惩罚（妻子虐待他）的一种方式；
·他感受严重挫折感的一种重复，其原因是他的母亲曾经理想化他。
Fred和他的妻子最后还是离婚了。结果是因为他妻子已经有了另外的爱人。Fred感到非常的嫉羡，但是罪疚感却大大减轻了。
Ann向Fred承认，她一直与那个Fred的律所合伙人有暧昧关系，但是她也担心那个合伙人可能不会离开他的妻子而与自己结婚。经过了一次长长的谈话，他们决定只是“做朋友”。当Fred结束了与我的心理治疗时，他又开始与其他女性约会了。
这个案例的关键点在于，在Fred的主诉中，我们发现有证据表明他具备观察自我功能、抽象概括能力和现实检验功能。
他也体验着渴望和罪疚感，以及其他对心理治疗好结局的那些预后征兆都能帮助他更好地理解自己。
小技巧
在你决定要帮助来访者理解他们自己的问题之前，你要看看他们是否具有以下的基本心理功能：
·好的抽象概括能力
·好的思维组织整合能力
·观察他们自己的能力
·涉及罪疚感的内心冲突
——选自杰瑞姆?布莱克曼著《个心理治疗难题》年12月第1版第3次印刷中国轻工业出版社
乌兰察布市伊湘蒙心理咨询中心，预约联系电话。
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