伴精神症状的舞蹈病棘红细胞增多症1例并
神经棘红细胞增多症(neuroacanthocytosis)是一组罕见的神经系统遗传性疾病，主要累及锥体外系，包括4种类型：舞蹈病-棘红细胞增多症（chorea-acanthocytosis,ChAc）、McLeod综合征、类亨廷顿病2型和泛酸激酶相关性神经退行性变[1]。
其中，ChAc是最常见的类型，其主要临床表现为口面部不自主运动，舞蹈样运动，癫痫发作，认知功能障碍以及精神异常等。现将收治的一例伴精神症状的典型ChAc报道如下。
1病例资料
患者，女，35岁，因“渐起头面部不自主运动4年，情绪低落、眠差2年”，于年1月5医院睡眠障碍与神经症科。患者于年起无明显诱因出现头面部不自主运动，睡眠后症状消失。医院行头部MRI：大致正常。当时未明显影响患者生活，故未重视。2年后症状逐渐加重，发作的频率及不自主运动的幅度逐渐增加，且情绪紧张时更明显。医院神经内科就诊，查铜蓝蛋白为正常，考虑为“肌张力障碍”，予苯海索2mgTid对症处理。治疗4月后，再次复诊铜蓝蛋白、血沉、风湿全套、头部MRI+SWI、心脏彩超、KF环等均正常，考虑为“节段性肌张力障碍”，予硫必利0.1gTid、氟哌啶醇1mgTid、艾地苯醌30mgTid、苯海索2mgBid等对症处理。年下半年起，患者开始出现情绪异常，表现为情绪低落，自卑，不愿外出，在家情绪容易激动，有时不如意就会出现全身肢体夸张性大幅度抽动，合并出现构音欠清等表现，睡眠极差，经常整晚难以入睡。患者一直坚持服药，但疗效欠佳。
家人多处求诊均无明显疗效，为排除精神异常遂来我院求治。患者此次起病以来，时常感觉孤单，善悲欲哭，无法控制自己情绪，偶有胸胁胀满，心慌等不适，饮食、睡眠欠佳，口苦，稍口干，小便色黄量少，大便稍结，舌质干红，苔薄黄，脉弦细而稍数。无冲动伤人、毁物、外跑等过激行为。既往史：无特殊。
个人史：已婚，育有1子，无类似表现。
家族史：父母非近亲结婚，母亲体健，父亲已去世。
体格检查：体温、脉搏、呼吸、心率、血压均正常。
内科查体：无特殊。神经系统查体：神志清楚，记忆力、计算力、定向力、理解力正常。构音不良，双侧瞳孔等大约3mm，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射稍迟钝，四肢肌张力稍减低，尤其以左侧明显，肌力正常，腱反射减退，病理征未引出，指鼻尚稳准，闭目难立征配合欠佳。可见头面、四肢、躯干不自主运动。
精神状况检查：无幻觉，思维正常，注意力集中，情绪不稳定，情绪低落。意志活动减退，本能活动正常，行为正常。
实验室检查：三大常规、肝功能、肾功能、输血常规、红细胞沉降率、甲状腺功能、电解质、心脏标记物、性激素、血糖、血脂、血清铜蓝蛋白、免疫全套均正常。血型：O型，RH(D）阳性。心肌酶：肌酸激酶.0U/L，余正常。
影像学检查：胸部平片、腹部彩超、心脏彩超、甲状腺彩超均未见明显异常。
视频脑电图：正常清醒期脑电图，监测中患者惯常动作考虑为非痫性事件。
神经肌电图检查：双侧胫神经H反射未引出，余运动神经、感觉神经、所检肌肉均未见异常。头部MRI平扫+DWI+SWI：未见明显异常。
入院诊断为：1.器质性精神障碍；2.肌张力障碍。
西医治疗：予以盐酸苯海索片2mgTid、艾地苯醌片30mgTid、利培酮片2mgQn、氟哌啶醇片2mgBid、阿普唑仑片0.4mgQn对症治疗。
中医治疗：根据患者症状及体征，属中医学“百合病”范畴，胸胁苦满等为肝气郁而不利、心慌心悸为心血不足，内有虚热扰心神；口苦、口干、小便黄及大便结、脉弦数均为心血不足、肺津亏损化燥化火之征；心动神摇，故尔出现夜寐不安，情志异常。辨证：心肺阴虚内热。药物：百合30g；生地黄20g，柴胡20g，知母10g，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。
1月11日请神经内科医师会诊，该患者病例特点为：成年期起病，出现渐进性头面部的不自主运动，合并舞蹈样运动，构音不良，伴有情绪低落、自卑的表现。否认病程中有肌力减退，共济失调，癫痫等表现。病程中无特殊感染及外伤病史。家族中无神经精神科或其他疾病的遗传家族史。
神经系统体查可见：构音不良，头面、躯干及四肢不自主运动，四肢肌张力偏低，肌力正常，腱反射减弱，双侧深浅感觉基本对称且正常，病理征阴性，颈软，克布氏征阴性。辅助检查中肝肾功能、血脂全套、铜蓝蛋白、铁元素、甲状腺功能、性激素、头部MRI、视频脑电图无明显异常。入院后发现患者肌酸激酶.0U/L，异常升高。血常规：血红蛋白.0g/L，红细胞计数3.55×/L，红细胞压积32.2%。根据神经科诊断原则，可定位于椎体外系，考虑肌张力障碍。在排除继发的变性、药物、中毒外伤等所致后，考虑定性为遗传性肌病。诊断考虑ChAc可能性大。进一步完善外周血涂片发现棘红细胞，占红细胞计数的7%（见图1）。完善了智力记忆检查显示该患者智商为85,MS=61.4,MQ=61,略下降。汉密顿抑郁量表为24分。对患者及其母亲完善了全外显子基因测序，发现该患者VPS13A基因编码区存在突变：第号核苷酸由胞嘧啶变异为胸腺嘧啶，导致第号氨基酸由精氨酸变异为终止密码子（图2箭头所示），此突变遗传自其母亲。
1月17日修正诊断为：1.器质性精神障碍；2.ChAc。考虑患者存在抑郁状态，依从指南，予以氢溴酸西酞普兰20mgQd改善情绪。经调整治疗，患者症状有所缓解，情绪已经基本可控制，心慌、食欲等已经明显改善，继续予以百合地黄汤加减，方如下：百合30g，生地黄20g，柴胡10g，川郁金10g，制香附10g，炒枳壳10g，酸枣仁30g，知母10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。因情绪已控制，故去生龙骨、生牡蛎等重镇安神之品；为续后效，改善睡眠，故加郁金、香附、枳壳疏肝利血气；加酸枣仁以改善睡眠。
患者于年1月23日出院，出院时患者自觉肢体不自主运动的现象有所缓解，同时，抑郁症状已基本消失，汉密顿抑郁量表从24分下降为4分。
出院后继续服用氟哌啶醇片2mgTid改善不自主运动，艾地苯醌片30mgTid促智护脑，氢溴酸西酞普兰片20mgQd改善抑郁，维生素B2片10mgTid营养神经等治疗。
2文献检索及结果
检索PubMed、WebofScience、CNKI中有关chorea-acanthocytosis、psychiatricsymptom、casereport、舞蹈病-棘红细胞增多症、精神症状、病例报道的文献，检索日期为年1月至年12月，有详细病史资料的合并精神症状的ChAc文献共16例[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]。与本文病例合并后共17例，其临床特征总结见表1。
17例合并精神症状的ChAc患者中，男10例、女7例，发病年龄为20至39岁，平均年龄28岁。临床表现：运动过多型运动障碍（即口面部及四肢舞蹈样不自主运动）17例（.0%），不自主咬口唇15例（88.2%），癫痫9例（52.9%），构音障碍13例（76.5%），帕金森样症状4例（23.5%）。总结此17例ChAc患者合并的精神症状如下：其中强迫症7例（41.1%），抑郁症8例（47.1%），精神分裂症5例（29.4%），性格改变5例（29.4%），易激惹2例（11.8%），自残4例（23.5%）。最常见的精神症状是抑郁症，其次为强迫症，还包括精神分裂症、性格改变、自残、易激惹。
从统计的数据分析还发现，合并精神症状的ChAc患者最常见的表现是口面部及四肢舞蹈样不自主运动，这与文献报道的ChAc最常见的临床表现相一致。其他运动症状频率由高到低依次为不自主咬口唇、构音障碍、癫痫、帕金森样症状。
因为ChAc的临床表现涉及多个系统，表现形式多样，不具有特殊代表性，尤其是当首发表现为精神症状时，最容易被误诊或漏诊，如病例1、2、3、9[2,3,4,9]。
实验室检查：17例病例中肌酸激酶增高16例（94.1%），棘红细胞比例增高者16例（94.1%）。目前认为，CK是ChAc诊断的特异性指标，但其正常也不能否定ChAc的可能，需结合其他临床资料综合判断。同时，ChAc患者也不一定都出现外周血棘红细胞增多的表现。
影像学检查：头颅MRI异常占12例（70.6%）。关于影像学检查，以尾状核萎缩最多见。
VPS13A基因突变8例（47.1%),17例中仅8例患者进行了VPS13A基因测序，部分可能受限于当时的技术条件，部分则是经济条件原因。此项检查无论是对于明确ChAc的诊断，还是对于此类遗传病的下一代防控，均具有重大意义，值得进一步推广。
本例患者在临床诊断的基础上，完善了此项检查，明确了诊断，并进一步检测了其儿子的基因，其儿子未携带致病基因，进而达到了早期干预的效果。
由于ChAc发病率低，世界范围内仅有少数个案报道，目前尚无统一的诊断标准，其诊断主要依赖于临床表现，综合实验室检查、影像学特点、VPS13A基因测序等，并排除其他疾病。
3讨论
ChAc是一种少见的常染色体隐性遗传性疾病，其主要病理改变为基底节区萎缩。该病可累及多个系统，主要表现为运动障碍、癫痫、心肌病、神经精神行为症状以及周围神经损害。临床医生更多
