神经外科见习记315
姓名：刘XX籍贯：湖南人
性别：女住址：东莞大岭山
年龄：48岁入院日期：.1.22
婚否：已婚记录日期：.1.23
职业：工人病史叙述：患者同事
民族：汉族可靠程度：可靠
主诉：头痛、呕吐、左侧肢体乏力约1.7小时。
现病史：
患者于入院约1.7小时前出现头痛，呕吐胃内容物数次、左侧肢体乏力，无肢体抽搐，无大小便失禁，无胸痛，无呼吸困难，由同事送至我院急诊科就诊，当时查体：血压/mmhg，神志模糊，双瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射消灵敏，急诊予监护、吸氧，开通静脉通道，急查头颅CT示右侧基底节区脑出血。为进一步诊治，逐拟“脑出血”收入我科。
既往史：
既往有高血压病史，不规则服降压药，血压具体不详。否认糖尿病、胃炎等病史，否认乙肝、结核等传染病史。否认药物和食物过敏史，否认外伤和手术史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，否认发病前两周内有湖北省等新冠病毒肺炎疫区和（或）其他新型病毒肺炎确诊人群有接触史；否认发病前两周内曾接触过湖北省等疫区或来自新型冠状病毒肺炎发病社区的发热或有呼吸道症状的人群，患者否认所在社区居住地方有聚集性发病。否认国外旅游居住史，否认疫水接触史，否认放射物、毒物接触史。无吸烟史，无饮酒史，否认性病史、冶游史。
月经婚育史：-5天/28-30天末次，月经不详，无痛经史，已婚，子女体健。
家族史：否认家族中有精神病、遗传病及类似病史患者。
体格检查
体温：37℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：/mmhg。
发育正常，营养中等，神志模糊，GCS评分13分（E3V5M5），较烦躁。皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤黏膜无苍白，无皮疹及出血点，皮肤弹性稍差，浅表淋巴结未摸到肿大。头颅五官见专科情况。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未摸及肿大，胸廓对称，无畸形，未见三凹征，无皮下捻发感，双肺听诊清音，双肺呼吸音稍粗糙，双肺问及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约1.5cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出，神经系统见专科情况。
神D志模糊,GCS评分13分（E3V5M5）
专科情况：神志模糊，GCS评分13分（E3V5M5）。
头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼向右凝视，眼球无震颤。双侧外耳道、鼻腔通畅，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏，口角无发绀。颈无抵抗，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力1级，肌张力增高，双侧肌腱反射活跃，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
头颅CT：右侧基底节区脑出血（约17.8ML）
诊断：
右侧基底节区脑出血
高血压病3级极高危
吸入性肺炎
补充知识：
肌力
0级：无肌肉收缩
1级：有肌肉收缩
2级：可动（平移）
3级：抬高，抵抗重力
4级：抵抗阻力一部分
5级：正常
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