从美国精神医学学会APA新指南再论精
自首个抗精神病药氯丙嗪应用于精神分裂症的治疗以来，抗精神病药不断地“推陈出新”。目前临床上使用的抗精神病药众多，包括一代和二代抗精神病药数十种可供治疗选择。
随着新药物的不断上市和对精神分裂症治疗理解的不断深入，药物治疗的目标已经不再单纯追求患者阳性症状的改善，而是以患者长期功能和生活质量的提升作为更为重要的治疗目标。首发精神分裂症患者虽然对药物治疗很敏感，但相对于慢性患者对药物不良反应更为敏感和不耐受，更容易出现依从性不佳和治疗脱落等问题，从而导致高复发率和一系列的不良预后。所以，对于首发患者的治疗如何选择抗精神病药成为每个精神科医生都需要考虑的问题。
年12月，美国精神医学学会（APA）董事会批准通过了第三版《APA精神分裂症患者治疗实践指南》，这也是时隔16年以来该指南的首次全面更新，该指南纳入了上一版完整指南（APA，年），以及指南观察（APA，年）发布以来，出现的很多关于精神分裂症新型药物及非药物治疗的研究。我们就这一版全新的权威指南内容看一下首发患者抗精神病药物的选择问题。
观点一基于目前的循证证据无法对药物进行优劣推荐
对于药物选择，APA指南认为：基于循证证据为第一代抗精神病药（FGAs）及第二代抗精神病药（SGAs）排名或制定治疗流程，都是不可能的。尽管对于具体患者而言，不同抗精神病药的疗效及耐受性可能存在具有临床意义的差异，但除了氯氮平之外，并无确切证据证明某种抗精神病药的疗效始终优于其他药物。尽管针对首发精神分裂症患者的数据较有限，但研究中的SGAs的疗效看上去并无差异。并且，目前尚无可靠的方法去预测一种药物相比于其他药物的疗效或不良反应风险。
说到循证证据，不得不提的就是年发表于《柳叶刀-精神病学》杂志，针对首发精神分裂症患者的大型荟萃分析。该荟萃分析纳入19项RCT研究例受试者，共对比12种抗精神病药物，评估抗精神病药物治疗首发精神分裂症患者的疗效及安全性。研究结果提示，二代抗精神病药之间的总体疗效几乎没有区别（图1）。
图1抗精神病药治疗症状的总体改善与全因停药风险对比
年一项随访24个月的研究纳入例首发精神分裂症患者，例完成了随访，对比了7种常用抗精神病药的疗效。结果也提示纳入的抗精神病药用于首发精神分裂症患者维持治疗，可获得相当的疗效（图2）。
图2不同抗精神病药首发患者维持期治疗症状控制疗效对比
观点二起始用药选择应主要基于抗精神病药的不良反应特征
那么抗精神病药如何选？
APA指南指出，医生在为患者选择特定抗精神病药时通常需要与患者讨论可能出现的获益及不良反应，并将以下因素纳入考虑：既往治疗史（包括疗效及耐受性）；具体药物的不良反应；可能受药物不良反应影响的躯体健康问题；其他药物相关因素，如可用剂型、潜在药物相互作用、受体结合性质及药代动力学考虑。
英国精神药理协会精神分裂症药物治疗指南指出：药物不良反应的差异可能是导致不同药物在停药方面差异的重要原因；大程度上决定药物的选择，而患者也应尽可能参与选药过程。
在对患者不良反应的权衡方面，我们也不能“一刀切”，需要结合患者的具体情况。APA指南指出：通常情况下，患者可能会表达针对某种特定不良反应（如体重增加）的顾虑。特定不良反应（如静坐不能、体重增加、镇静、直立性低血压、性功能障碍）也可能限制患者的治疗依从性，或阻碍其达到过去的功能水平。
如果患者共病躯体疾病，如糖尿病、心脏传导功能异常、癫痫等，选择抗精神病药时则需考虑药物恶化原有疾病的可能性。老年患者可能对某些药物不良反应更加易感，如迟发性运动障碍、直立性低血压、抗胆碱能不良反应，因此或可优先选择上述不良反应风险较低的药物。这也对医生把握不同抗精神病药的不良反应谱提出了更高的要求。
而针对首发患者的药物选择，相对于药物疗效，我们也是更加需要
