第一章心身医学的概念第三节心身疾病的诊断

第三节心身疾病的诊断治疗原则

一、心身疾病的诊断原则

1.心身疾病的种类繁多，它们各有各的特点和诊断要点。即便是同一种疾病，各人的情况也可以不同，有些是继发于躯体的器质性病变，有些则纯粹是生物性因素所致。因此，心身疾病应遵循一般疾病的诊断步骤，如病史收集、体格检查、实验室检查，排除单纯由器质性原因所引起的情况，除此之外，心身疾病还应具备以下几个基本条件：

（1）发病前必须存在明确的心理社会紧张刺激因素，这些刺激因素的出现和症状发生在时间上联系紧密，并且在疾病发展过程中，心理因素与躯体因素相互交织、相互影响；

（2）症状上必须具有以情绪疾病为中心的临床表现；

（3）常有一定的个性特征或不同程度的心理缺陷等易患素质。

2.心身疾病的诊断需要通过晤谈及各种检查手段收集资料，通过对资料的分析提出假说，通过排除法进行归因分析，在归因分析中检验假说，最终得出结论，其主要程序为：

（1）听取主诉和现病史；

（2）体格检查和实验室检查；

（3）诊断性晤谈，着重了解个体发展及社会环境中的应激源；

（4）心理社会评估，进行心理测验、情绪测定和精神生理学检查；

（5）心身诊断，做出躯体状态、心理状态以及躯体因素和心理因素的相关性判断。

3.心身疾病的诊断方式和步骤与一般临床各科相比，基本原则一致，但应更为详细深入。其特点是必须分析患者心身两方面的各个侧面；病史收集和书写要求更为全面详细。主要区别在于：

（1）病史收集必须深入患者心身各个界面，具体需涉及：①不仅重视收集躯体疾病的发生、发展和现状的全过程，而且应着重记录患者可引致心身疾病的不良社会心理因素，如个人生活史、家庭史、既往史、应激史等。②素质因素，如人格特征、性格缺陷等。③当前状态，主要指情绪和精神状态。收集时重点应明确心理因素、性格缺陷和情绪障碍三大基本的，与心身病症临床特征有关的资料。

（2）心身病症在诊断上需作出躯体和心理两方面的诊断和结论。同时亦应作出躯体与心理相互关系的诊断分析。

（3）心身病症诊断首先应该进行排除性诊断，其次是积极性诊断，最后综合分析，提出正确的诊断结论和制订合理的心身相结合综合防治方案。

需要特别说明的是，排除性诊断和积极性诊断是心身疾病临床诊断的特殊手段和步骤。排除性诊断又称“阴性诊断”，是指采用一切客观科学检查手段排除非心身疾病的诊断方法，是一种对非心身疾病性质的否定性诊断方法，主要解决躯体疾病问题。积极性诊断又称“阳性诊断”，是指在明确躯体疾病的基础上，再采用心理或病理心理学等特殊的心身医学手段作出心身疾病的特异性诊断方法，主要解决精神疾病问题，是最后确立心身疾病诊断的重要步骤，因此是一种确诊性的诊断方法。由于对心身疾病的确诊具有积极诊断价值，故称为“积极性诊断”。

4.积极性诊断方法包括以下三方面内容。

（1）晤谈：晤谈是医生运用心理学专业知识和技巧，通过与患者交谈、心理分析、观察患者精神状态的病理心理现象学的临床意义的特殊诊断方法。晤谈的内容包括仪表举止、表情、动作、行为、言语、情感、感知觉、思维、意志、注意、智能和意识等方面的检查。确定患者处于何种精神状态，是否存在情绪障碍，排除神经症和精神病等纯精神疾病，从而确定是否符合心身疾病的诊断条件。心身病症患者临床上主要表现为多种精神状态，一般有6种临床类型：焦虑状态、抑郁状态、癔症状态、疑病状态、强迫状态和失现实感状态（人格解体状态）。通过晤谈对排除早期精神分裂症、不典型抑郁症和各种类型的神经症具有鉴别诊断意义。

（2）心理测验：要作出心身疾病的诊断，还须进行心理测验。临床上为了判定患者精神症状的严重程度和存在与否，常应用症状量表。目前通用的有：90项症状自评量表(symptomchecklist90，SCL一90)、康耐尔医学指数(Cornellmedicalindex，CMI)、焦虑自评量表(self—ratinganxietyscale，SAS)和抑郁自评量表(self—ratingdepressionscale，SDS)等，方法简便且精确性较高。患者的性格特点和行为模式也是心身疾病的易患素质，常用的测定方法有明尼苏达多相人格调查问卷(Minnesotamultiplepersonalityinventory，MMPI)、艾森克人格问卷(Eysenckpersonalityquestionnaire，EPQ)、A型行为模式测定(TABPQ)及罗夏墨迹测验(Rorschachinkblottest，RIT)等。。

（3）精神生理学检查和精神负荷试验：为了证实心身相关的因果关系，就有必要确定心理因素对躯体因素的直接影响和作用。临床上可采用精神生理学检查和精神负荷试验进行佐证，必要时进行自主神经功能检查。

安静状态下，用生理学方法记录患者的躯体反应，包括心率、心电图、呼吸、血压、皮肤电反应和肌电图等，谓之精神生理学检查。如果给受试对象以某种精神应激，即在一定时间压力下完成某项心理作业，人为地造成心理紧张因素，就变成直接有目的地判断心身相关的应激作用的有用诊断方法，称为精神负荷试验。常用方法有：当面给患者具有应激意义的言语刺激、观看恐怖影视片、听惊吓的声音、限定时间进行快速心算测验、重复情感冲击试验、阅读Stroop彩色卡片和催眠时给予暗示等。在各种应激性刺激同时做精神生理学记录，有时亦可测定患者的血液、尿液中儿茶酚胺和肾上腺皮质激素代谢浓度变化指标。如果精神生理学检查与精神负荷试验结合在一起，则称为“综合测定法”(polygraph)。

此外，心身疾病的发病还与自主神经的不稳定性有关，且大多数心身疾病均发生在自主神经支配的器官。因此，自主神经功能状态的检查对心身疾病的诊断有一定的帮助。常用的方法有卧立试验、眼球颈动脉压迫实验、皮肤划纹征、温格(Wenger)因素分析法以及乙酰甲胆碱测验等。

二、心身疾病的治疗原则

心身疾病的治疗原则主要包括以下几点：

（1）心身统一的治疗原则

这一原则是把病人看成一个躯体和精神的统一体。治疗时，既强调躯体治疗，也重视心理治疗，两者并举，不可偏废。这是心身疾病治疗中最基本的治疗原则。对于急性发病而又躯体症状严重的患者，应以躯体对症治疗为主，辅之以心理治疗。例如对于急性心肌梗死病人，综合的生物性救助措施是解决问题的关键，同时也应对那些有严重焦虑和恐惧反应的病人实施术前心理指导；对于过度换气综合征病人，在症状发作期必须及时给予对症处理，以阻断恶性循环，否则将会使症状进一步恶化，呼吸性碱中毒加重，出现头痛、恐惧甚至抽搐等。对于以心理症状为主、辅以躯体症状的疾病，或虽然以躯体症状为主但已呈慢性病程表现的心身疾病，则可在实施常规躯体治疗的同时，重点安排好心理治疗。例如，更年期综合征和慢性消化性溃疡病人，除了给予适当的药物治疗外，应重点做好心理和行为指导等各项工作。

（2）个体化原则

由于不同个体的生物学和心理学特点不同，个体之间存在着很大的差异。由于这种差异性的存在，即使应用同一种方法治疗同一种疾病的不同个体，其反应也会有很大的差异。因此，必须根据患者的年龄、性别、病情、原有的健康状况、个性特点和情绪状态等具体问题进行具体分析和具体解决，在常规躯体治疗基础上，综合考虑各种形式的心理治疗、精神药物辅助治疗等，制定出个体化的心身综合治疗方案。

（3）系统性、连贯性的原则

对躯体疾病的治疗讲究系统性和连贯性，根据疾病的类型和具体病况采取相应的疗程和用药剂量是非常必要的。而心理治疗同样有治疗频率和疗程的要求，只有在适宜的医患关系条件下，进行系统、连贯的心理治疗，才能取得良好的治疗结果。

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