音频动力取向精神医学第七章精神分裂

大部分心理治疗的初期工作，都必须是指导性的，而且用以修复病态的缺损，这些缺损会妨碍治疗联盟的发展。接下来，建立治疗联盟的工作也会有显著的收获。法兰克和阿德森从波士顿研究里位精神分裂症病患中，发现治疗联盟的建立是预测治疗成功与否的关键因素。好的治疗联盟较有可能让病患持续心理治疗、服用处方药物，以及在两年后得到良好的疗效。

藉由支持并修复病患的防卫机制、将焦点放在病患的长处、提供病人一个安全的避难所等方式，可以强化治疗联盟。麦格莱森和纪慈强调心理治疗应该提供庇护。心理治疗师可以接纳病患无法被人了解的感觉和想法，同时也了解且无条件地接纳了病患退缩和怪异的行为。许多这方面的技巧形成“陪伴”(beingwith)的概念——乐于让自己陪伴另一个人，没有任何过度的要求。如同卡隆所指出的，精神分裂症个案最主要的情感是恐惧。当治疗师被病患投射这种感觉时，必须要能够接纳恐惧的感觉，也要避免因而却步，及被如此强大的情感所淹没。

当治疗联盟变得稳固时，治疗师就能开始找出病患个别的复发因子，并帮助病患接受他们罹患严重疾病的事实。治疗师必须成为病患的辅助性自我(auxiliaryego)。当自我显然太脆弱时，例如判断力很差，治疗师要帮助病患能够预期他们的行动会造成什么后果。

与精神分裂症病患进行心理治疗时，毕昂的做法对治疗师是很有用的参考。他将病患的性格区分为精神病与非精神病的部分。病患想法中的精神病部分攻击着现实取向、理性思考的非精神病部分。病患也将痛苦的感受投射到他人身上，因为病患精神病的部分无法承受挫折，因此，治疗师需要从病患的反移情感觉中寻找线索。再者，不论病患的精神病如何严重，总有非精神病的部分是治疗师可以着力的。治疗师必须能够理解病患的缺损。有时候治疗师要能够巧妙地指出病患在神经认知功能上的不足，此时，治疗师也要能够提供建议，该如何克服这些缺损，好让病患不要因此而绝望。

肯登和特金顿详细描述了一些以认知行为治疗为基础、相当杰出的疗法，实证研究亦显示其疗效。他们的疗法有许多部分和精神动力取向的支持性治疗相当接近，诸如认清弱点和试图强化自我功能。举例而言，讨论病患的幻听时，治疗师可能会想要探究其知觉的怪异本质，可能会问“别人也能听到说了什么吗?”治疗师也会问病患觉得声音是从哪里来的。在处理妄想时，治疗师也会很有技巧地询问关于病患所相信的现象，有没有其他可能的解释。病患有没有可能认为事情都针对自己而来，或是从别人的行为读出了什么?病患推论的流程也是值得探索的。举例来说，如果病患相信他的脑中有硅芯片，治疗师会想知道这些芯片的电源是从哪来的。一般而言，要接纳病患的经验，创造出正向的气氛，有助于让病患产生批判性的想法，并思考其他的可能性。

只有在稳固的治疗联盟建立起来，发觉并讨论个别特殊的复发因子，处理缺损，病患与家人或其他人建立了一个稳定的居住环境之后，治疗师才能试着采用以洞识或诠释为主的表达性疗法。有些病患可能永远达不到这个标准，当支持性与复健性的策略已经足够时，治疗师可能要见好就收。治疗师应该避免想把病患从精神分裂症中拯救出来的幻想，对治疗师而言，这可能是最糟糕不过的心态。当病患宁可选择“就是那个魔鬼”这种想法，来面对不确定的改变与改善时，治疗师要能够坦然接纳。心理治疗要能发挥效果，有赖于治疗师保持一种心态，能够接受病患希望维持在生病的状态，而不一定因心理治疗而改变。然而，大部分的精神分裂症病患都愿意与治疗师合作，以了解他们的疾病，以及自我感因疾病而支离破碎的过程。在专业文献中，精神分裂症病患生动地述说他们如何从个别心理治疗里受益。这些病患评论道，在经历了多年困顿的生命里，有一个稳定不变的角色始终站在那里，对他们而言是相当重要的。这些病患传达出，他们对自己以及生命的主观感受，因为长期的心理治疗关系而大大不同，即使疗效的评估方法不够敏感而无法记录到这些变化。有位病患曾说过：“被丢在一旁的脆弱自我，依然脆弱无比。药物或者肤浅的支持，无法取代那种被另一个人所了解的感受。”

团体心理治疗

研究显示精神分裂症的团体心理治疗模式是有效的，但实施的时机相当重要。最佳的时机是正性症状经由药物处置而稳定之后。急性混乱的病患无法过滤环境中的种种刺激，而且在团体情境中，各方的讯息相继涌入，可能会淹没了原本已经饱受围剿、正准备重建的自我。在精神分裂症团体治疗之对照研究的回顾文献中，发现有相当多的证据支持住院团体的治疗效果，但有一个明显的趋势，即长期慢性病房比急性病房效果更好。在正性症状被控制之后，住院团体能够高度地支持精神分裂症病患，特别是当他们重新自我整合，以及看到别人准备出院的时候。疗效研究发现，以门诊的治疗模式而言，团体治疗和个别治疗的效果一样好。对那些经由药物治疗而达到稳定状态的病患而言，每周60到90分钟的疗程能够建立信任，并提供一个支持团体，让病患能够自由讨论关心的议题，例如如何处理幻听，和如何面对精神疾病的烙印(srigma)。

家庭治疗

在研究精神分裂症心理社会处置疗效的实证文献中，家庭治疗的效果是经过最多检验证实过的。为数众多的研究证实了家庭治疗加上抗精神病药，比起仅使用药物治疗，在预防复发上可以达到三倍的效果。这些研究者使用所谓情绪表露(expressedemotion,EE)的概念，这是由布朗等人最先提出来的。这名词被用来描述家属与病患之间的一种互动形式，特点是过度干涉及过多批评。虽然这个概念并非指责父母让孩子们罹患精神分裂症，但它确实认为家庭会受到精神分裂症的影响，然后，家属与精神分裂症病患的关系变得紧绷，这接着又成为了疾病复发的促发因子。简而言之，相较于低情绪表露的家庭，高情绪表露家庭中的精神分裂症患者有较高的复发率。

一项涵盖二十七个关于情绪表露与精神分裂症疗效之相关性的后设分析研究，证实了情绪表露是显著且可靠的复发预测因子。高情绪表露与复发的相关性在慢性精神分裂症病患最为显著。最近的研究显示，神经认知易感性和家庭成员的批评程度有加成的效果。罗森伐在41位刚发作不久的精神分裂症病态之研究中证实，将工作记忆缺陷(workingmemorydeficits)与家庭成员的批评程度结合，可以有效预测精神病性思考(psychoticthinking)的产生。

情绪表露的大规模研究，开创了心理卫教疗法的高度发展，对象是精神分裂症病患的家人。家人被训练如何辨识早期症状与症候，被教导如何减少批评与避免过度干涉，并且获得协助去了解持续的药物治疗可以帮助病患保存最佳功能。其他的卫教主题包含药物副作用的介绍及其处理、精神分裂症的长期预后，以及精神分裂症的遗传与生理基础。临床上使用这些疗法能够有效地获得家庭的配合，以预防复发。

针对精神分裂症家庭治疗的研究，其严谨程度是值得赞扬的。大部分的研究都是随机分派、有明确的收案标准、系统化地评估治疗效果、护守治疗的原则，以及选取适当的对照组。回顾这些家庭治疗的疗效，发现长期家庭治疗可以有效地降低复发率、减少情绪表露与增进疗效。治疗成果大致说来也是相当稳定的，通常可以长达2年。

然而，这个家庭处置的概念构架，虽然得到了令人印象深刻的成果，却也面临挑战，一些研究者质疑控制情绪表露是否为预防复发的唯一因素。一项研究发现，如果控制了规则服用抗精神病药与住院前的发病期间等因素，就会抵消情绪表露预测疾病复发的效果。另一项研究从家庭情绪表露程度的观点检视了57位精神分裂症病患，结果显示可以从单亲家庭与病前不良的病程来预测复发，但情绪表露的程度却无预测效果。这些研究者推测这群病况不佳的病患可能会引发高情绪亲属们的反应，特别是当精神分裂症病患来自单亲家庭时。佛伦指出，情绪表露的研究并未连续地测量情绪表露，否则将有助于了解精神分裂症的干扰行为，是引发父母高情绪表露反应的原因，还是家属高情绪表露的压力所造成的结果。

高情绪表露的概念及其引申而来的家庭处置引发了额外的问题。当许多精神分裂症病患的家属尽其所能来面对困境时，他们却被认为需要为疾病的复发负责。如坎特等人所认为的，如果要求家人不做任何干涉，则当病患出现挑衅行为与失去控制时，他们无法做出适当的反应。再者，某些个案的改善被假定归因于情绪表露由高而低的变化，然而事实上只是因为病患情况改善，结果家庭情绪表露自然就降低了。研究者也质疑情绪表露是否为经得起时间考验的稳定概念。其他意见还包括，有观察指出高情绪表露也和精神分裂症以外的疾病有关，事实上只有一部分的精神分裂症病患受到高情绪表露的影响，也有人认为这整个概念基本上受文化之影响。

这些环绕在复发与情绪表露相关性的争议，让临床工作者对如何给予家庭最有效的处置，感到困惑不已。坎特等人强调提供疾患相关信息、支持与建议等心理卫教，就能产生与情绪表露研究一样令人印象深刻的疗效。哈赞德强调在与家属共事时，卫教很可能比治疗更有帮助，且特定的介入并非必要。然而，由于精神分裂症病患难以面对高度刺激的环境，因此减少环境刺激的强度是很明智的。再者，最近的研究认为不应将情绪表露的两个要素(情绪过度干涉与过多批评)混为一谈。在一个包含69位病患与位亲属的研究中，显示情绪过度干涉与较佳的社会性预后有关，而过度批评可能才是造成复发的因素。

心理社会技巧训练

心理社会复健通常定义为经由环境的支持与学习的过程，鼓励病患将能力完全发挥出来的一种疗法。当今对任何精神分裂症病患的治疗中，此一疗法都应该是不可或缺的部分。此种治疗是针对个别病患的需要而设计，内容包含：运用病患的长处与能力、点燃病患的希望、强化病患的职业潜能、鼓励病患积极参与自己的治疗，以及帮助病患发展社交技巧，这些包罗万象的目标常常都涵盖在心理社会复健治疗中。霍加堤等人发现参与心理社会复健的个案，其社会适应能力有显著的改善，同时，经过一年的追踪，其复发率也较对照组为低。然而，这些成果在治疗后两年就逐渐消失了。

认知复健或矫正也被整合在这些治疗策略中。经由反复运用相关的治疗技术，各种认知缺陷得到补强。社交技巧训练是让病患参与角色扮演与其他的活动，来改善他们处理人际关系的能力。然而这些取向的研究尚未有令人信服的疗效。在接受训练时，虽然一些特定动作的行为表现似乎有明显的进步，但这些能力会随着时间慢慢退步。同样地，证据也显示，临床情境下的心理社会技巧训练，在日常生活中的效果是相当微弱的。然而一般认为，未来教导特殊技巧与修正认知缺陷将成为整体治疗的一部分。

住院治疗

当急性精神病发作时，短期住院治疗让精神分裂症病患得以“暂时休息”(timeout)——也是一个重新整合、寻找方向的机会。抗精神病药能使大部分正性症状缓解，而医院的结构则提供了一个安全庇护所，防止病患伤害自己或别人。护理人员在这环境中扮演了病患辅助性自我的功能，治疗团队也能依据DSM-IV的第四轴诊断,找出是什么压力源造成病患在人生中的此一特定时刻发病。对病患与家属给予心理卫教，以安排出院后最合适的生活环境。他们应该要有心理准备，了解他们所面对的是一个终生的疾病，目标应订为让失能减到最小，而非长期的痊愈。治疗团队必须强调持续用药的重要性，也需要说明情绪表露的概念。同时，也要能传递出一种有希望的感觉，这么说通常有帮助：虽然这是慢性疾病，但相当多的研究显示，一些精神分裂症病患的功能，会随着年岁增长而变得愈来愈好。

短期住院的目标是防止退化，让防卫机制得以复原，而病患能够尽快地回复功能。如果病患还没有接受心理治疗，住院可视为一个准备阶段，帮助病患能够在门诊进行心理治疗。由于住院时要顾及他人的需求，因此病患无法随心所欲；而强迫病患配合规律的生活作息，无可避免地，使他们的需要与期望遭受挫折，如果挫折的程度恰到好处，将有助于病患改善他们的现实感与自我功能。如果心理治疗能够在住院期间开始，出院后继续看同一位治疗师，那病患就能维持一种延续感。当病患的正性症状缓解到某个程度，可以开始进行团体治疗；如果病患可以配合团体规范的话，团体治疗也可以在门诊持续进行。对一些社交孤立的门诊病患而言，团体治疗可能是他们唯一有意义的社交活动。

至于那些以负性症状为主的病患，需要重新评估其诊断与用药。有没有次发性的理由，诸如忧郁、焦虑与药物副作用，可能造成这些负性症状?相同的道理，如果病患正在接受心理治疗，也可以与治疗师一起合作，重新评估，决定是否应该改变治疗策略。家庭治疗可以用心理卫教的方式来进行，邀请家庭成员一起找出是否有什么当前的压力源，导致一般的治疗方式失效。大体上，负性症状需要心理社会技巧训练与职能复健。社交技巧团体的主要目标是改善简单的日常生活行为，如饮食、会话、步态与礼仪等，对于改善负性症状有不同凡响的效用。同样地，在督导管理的环境中，仔细评估其职业能力，教导并发展具体的工作技巧，也是不可或缺的成份。

针对出院后适应以及再住院比率的研究证实，如果病患于住院期间能够学习到合宜的行为与技能，并控制症状与不适切的行为，他们比较不会再度入院治疗。虽然这些着重于行为层面的环境处遇治疗计划似乎有远动力取向的理论，但这些疗法与动力取向的治疗可能有相辅相成的效果。经由行为取向社交技巧训练，病患的人际关系改善了，也会开始感受到客体关系的转变，这些都能成为心理治疗所讨论的素材。

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