动力取向精神医学第十四章nbsp
第三部 DSM－Ⅳ第二轴诊断疾患之动力取向治疗方法
偏执性人格疾患
偏执想法本身并非病态。如同第二章所说的，在每一个生命周期中，偏执－分裂位态都是一种组织经验的基本模式。这个模式会将危险或不愉快的思考与感觉分离出来，并将其往外投射，归因到他人。在各式各样的团体经验中都很容易观察到这种模式，例如政治会议、体育竞赛和机构里的团体动力等。在某些历史关头，偏执想法甚至渗透了整个文化，例如美国麦卡锡时代沉陷在“猎杀女巫”的氛围里。
然而，偏执性人格疾患却是个截然不同的疾病实体，它与文化因素无关，也不是出于团体动力交错下的过渡状态。这疾病指的是一种全面性的思考型态、感觉方式，以及与他人互动的模式，并且超乎寻常地固执、不易改变。这群人可说是活在偏执－分裂位态里。此疾病的诊断准则包含七个常见的特征，至少必须表现出四个症状才能构成诊断(表14-1)，再者，病患的多疑信念不能达到妄想的程度，并且必须与第一轴的精神病诊断无关，如精神分裂症或妄想症。
表14－1偏执性人格疾患之DSM-IV-TR诊断标准
A.始于成人早期之前，在各种环境背景下广泛地对他人不信任及多疑，以至于将他人的动机解释为深具恶意，有下列情况中的四项(或四项以上)
(1)无足够事实左证下，怀疑别人正在利用、伤害或欺骗自己。
(2)无凭据地怀疑朋友或伙伴的忠诚或可信任度，心思专注于此。
(3)不肯对他人吐露心事，只因无理由地害怕谈话内容会被恶意地拿来对付自己。
(4)在别人无害的评论或事件当中，读出隐藏的贬抑或威胁意义。
(5)持续地抱持怨恨，亦即无法宽恕别人对自己的侮辱、伤害或轻蔑。
(6)面对一般人并不觉得有明显冒犯的状况，却自觉人格或名誉被侮辱，因而急速愤怒同应或反击。
(7)无凭据地一再怀疑配偶或性伴侣的忠实。
B.非仅发生于精神分裂症、伴随精神病特质的情感性疾病，或其他精神病性疾患的病程中，也不是一般性医学疾患的直接生理效应所造成。
注意:若在精神分裂症初发之前即已符合以上准则，则加注“病前”，如“偏执牲人格疾患(病前)”。
如同大部分的人格疾患，偏执性人格疾患的上述主要特征都是自我协调的(ego-syntonic)，亦即患者不为症状所苦。依据对这群病态进行精神分析或是心理治疗工作中所获得的有限经验，我们得以在精神动力学上理解这群病患。一个研究使用严谨的人格疾患问卷作为诊断工具，发现在哥伦比亚精神分析中心接受精神分析的位个案中，只有四位符合偏执性人格疾患的诊断。偏执性人格疾患之所以被诊断出来，最常见的情形是，当这些病患为了其他第一轴的症状而来求诊时，同时被诊断出有偏执性人格疾患。例如，某个研究恐慌症病患的先导研究中发现，在前来小区心理卫生中心求助的个案中，有54%具有偏执性人格疾患。事实上，病患几乎不会因为偏执性人格疾患本身而去寻求精神治疗，但这并不意谓着这疾病很罕见。托格森等人在挪威奥斯陆的一个小区代表性样本中，发现偏执性人格的盛行率为2.4%，是最常见的第二轴诊断。
偏执性病患通常是被家庭成员或同事带来就医，他们饱受病患接连不断地误解与指控。举例而言，老板可能坚持某位雇员必须寻求治疗，否则就得到别的地方找工作；病态的配偶可能厌倦了不贞的指控，而以威胁要离婚的方式来强迫偏执的另一半就医。即使偏执个案自愿接受治疗，他们通常仍然不认为他们有精神方面的问题，仍旧持续抱怨别人是如何苛待或背叛他们。
前面所列出的诊断推则，整体反应出一种可以被概念化为偏执认知型态的特殊思考模式。这种思考型态的特征为:坚决要探寻隐藏的涵义、挖掘线索，以揭发表层底下的真相；这些外显的、表面的、显而易见的事物只是用来蒙蔽真相；永无止境的探寻不仅需要高度灵敏的注意力，还要保持警戒，以维持这种连续不断的注意与监控。偏执个案不断地扫描环境中任何不对劲的地方——这种思考型态付出了可观的代价，致使身体及情绪上的紧绷。偏执性病患就是无法放松。
偏执性的想法也有缺乏弹性的特色。即使最有说服力的雄辩也无法改变偏执个案坚定不渝的信念。事实上，当任何人想要与偏执性人格疾患的病患争辩时，很快地，他们就会发现自己成为被怀疑的对象。但偏执个案的想法并非妄想，这和妄想型精神分裂痕是不同的。事实上，偏执性人格疾患的病患往往对环境有非常精确的知觉，然而，他们对于这些知觉的判断却是偏差的。现实世界本身并没有被扭曲，但现实世界的意义则是被误解的。这种特别的认知型态可能难以诊断，因为偏执个案通常口风甚紧且心怀戒慎。事实上，即使运用投射测验，也可能只认为偏执个案是一个较压抑的正常人而已。
精神动力学的理解
了解偏执－分裂位态是了解偏执性病患的基础。如第二章所说的，分裂是这种组织经验模式的核心防卫机制。对同一位客体的爱与恨这两种感觉被分开来，任何朝向整合的企图都会产生难以忍受的焦虑，这种焦虑是基于害怕恨变得过度强大，而将爱摧毁。从偏执性病患的立场而言，病患需要把所有的“坏”分离出来，并将之投射到外在的世界，才得以让情感存活。这种防卫策略的表现之一，是将原本内在世界的攻击与受害转换为实际的生命经验，即偏执个案扮演受害者的角色，以对抗外在的攻击者与迫害者。偏执个案对世界的看法，让他们可以释放内射彼此间的紧张关系。如果偏执个案被迫将他们的投射再次内射的话，原本高涨的内在压力将会变得更加固执与防卫。
偏执性人格疾患的病患每次建立人际关系的同时，也深信别人终究都会“露谄”，而这再次验证了他们的多疑。病患处在偏执－分裂位态中，根深蒂固地相信这世界充满了不能信任与无法预测的陌生人，因而活在永无止境的焦虑中。即使一位稳定的、有所帮助的治疗师与一位偏执性病患进行了长时间的治疗，一个微小的不如意都可能让病患完全漠视治疗师之前的行为，并且伴随着坚定的信念，深觉此治疗师不值得信任。因此，过去跟人的良好经验可以被当下的情境完全抹煞。
病患完全以表面意义来诠释经验。偏执性人格疾患的病患无法这样想：“有人好像想要伤害我。”相反地，他们就是确知别人心怀恶念。同样地，在对治疗者的移情关系中，偏执个案无法这样说:“我觉得我对你的反应，好像把你视为和我父亲一样暴虐的人。”病患仅只是经验到治疗者是暴虐的。因此，从依附理论的观点来看，这些病患可被视为在心智化过程中发展失常。因为他们卡在将内心感觉等同于实际情形的思考模式上。
投射与投射性认同是偏执性人格疾患两个主要的防卫机制。投射将内在的威胁转换成外在的威胁；投射性认同则是更进一步，不只将威胁外化，而且更以高度病态的方式，“控制”了环境中与他们相关联的人。这种控制别人的需求，反应了偏执的核心中极度的低自尊。在内心深处，偏执性病患觉得自卑、脆弱与毫无用处。因此，常在病患身上看到的这种夸大自满或自觉“特殊、异于常人”的感觉，可以被理解成是自卑感的补偿性防卫。而那些来寻求治疗的病患，或许有些焦虑或忧郁感受，然而真正的原因往往是因为偏执或夸大等防卫机制失灵了，以及内心深处自卑的感觉爆发出来。
偏执性人格疾患内心的低自尊，导致这些人对阶级与权力有着特别敏锐的感受。他们强烈地担心当权者是否会羞辱他们或是要求他们服从。他们随时随地都感觉自主性受到威胁。在人际关系中，他们不断恐惧着自己会被外力控制而成为俘虏；他们害怕别人意图先亲近他们，然后再偷偷地掌控他们。根据佛洛伊德对史瑞伯法官这位精神病错乱个案的描述，这些忧虑可能是源自于对被动性同性恋冲动的恐惧。然而并不是每一位偏执个案都跟被动性同性恋冲动有关，虽然一个人的的确确可以同时兼有偏执性人格与明显的同性恋倾向，但是，重点反而是在于偏执性病患担心被迫完全臣服于任何冲动与任何人，而非仅限于或单搞同性恋冲动而已。
成功的治疗能够提供一个机会，一窥投射系统下所蕴藏的诸多阴郁哀伤的思考内容，以及彼此相互冲突对立的各种自我表征。与这特殊的、有权势的、夸大的自我所共存的，是一个脆弱、无价值、自卑的另一端。阿卡塔条理分明地检查这些彼此共存的自我表征，并指出他们的特点:
外观上，偏执个案是苛求的、傲慢的、多疑的、紧绷的、平淡不浪漫的、讲求道德的，以及对外在环境保持警戒的。然而在内在，他们是害怕的、胆怯的、自我怀疑的、易受骗的、不细心思索的、易于产生色情妄想的，以及在认知上，无法体会真实事件的全貌。
能够了解偏执性人格疾患以上这些其他面向的治疗师，将更能够同理这些不易治疗的个案。偏执性病患无法发展出客体恒定性，而这样的特色，影响到他们种种的行为与想法。因为他们无法与内在的客体表征产生爱的连系，因而相信爱的关系是危险而不稳定的。为了处理这种客体不恒定性相关的恐惧，偏执性病患建构了既具体又魔幻的幻想来与客体连结。偏执个案对建立人际关系的需要，常处在一种非此即彼的两极态度。他们会以为自己所北京治疗白癜风比较好专科治疗白癜风的小偏方
