关注非专科在抑郁防治中的关键性上
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(图片来源于网络)
抑郁障碍的临床识别率低——这主要是指，在非精神科门诊，多数抑郁障碍患者被漏诊。40多年前，国外研究人员用“冰山现象”形象地描述社区中抑郁障碍患者的就医情况——只有一小部分抑郁障碍患者寻求全科医生的帮助，仅有极小部分患者找精神专科医师。
近年来，国人对抑郁障碍的认知和就医行为悄然发生着改变，但接触抑郁障碍患者的第一关口——非专科医生，对抑郁障碍的识别、处理水平仍待提高。正是担负着这样一项迫切的任务，在国内精神病专家的支持下，世界精神病学协会(WPA)抑郁障碍教育项目于年引入中国。专家表示，该项目不仅局限于培训层面，它还将建立一种持续的、互动的医学合作模式。
初筛环节在非精神科
●于欣教授：抑郁障碍的主战场在非专科
抑郁症是几百种精神疾病中较为常见的一种疾病，其危害较大。抑郁症的常见性，在于它在人口中的分布率高达５％～１０％。并且，抑郁症可能侵犯到各个年龄段的人。抑郁症的危害性，在于它可造成比较严重的精神痛苦和生活影响，患者的工作效率和生活功能会大打折扣。抛开病死率，而从劳动力丧失、功能损害方面来看，抑郁症的排名非常靠前，甚至比冠心病和高血压都要靠前一些。
临床接触抑郁症患者的医院、医院的医生，在国外则大多是家庭医生。由于抑郁症患者最初可能以躯体不适为表现，比如头痛、失眠、疲劳、胃口不好、体重下降等。因此，不少患者会先看全科医生、家庭医生，然后才被转到专科。在很多国家，抑郁症的诊疗是由社区医生完成的。例如，在美国，９０％的抑郁症由通科医生诊治，只有１０％的患者由于治疗起来比较棘手而被转至专科。所以，抑郁症的“主战场”医院，而在综合科医生和家庭医生这里。
●赵旭东教授：初筛环节在医院和社区
北京、上海的一些同行对抑郁等心境障碍疾病的就医行为进行了一些研究。按照大多数研究资料来看，多数病人都不会首选精神科就诊。一些患者首先看通科、全科医生。实际上，如果查不出躯体问题，就常常提示有抑郁、焦虑问题。上世纪９０年代的研究数据提示，在其他科就诊的患者中，如果查不出躯体疾病，约有３５％的人是抑郁、焦虑、情绪紊乱；即使诊断出有该科的疾病问题，也有１５％的人有抑郁、焦虑状态，但不一定是抑郁症、焦虑症。这说明，抑郁障碍与躯体疾病共病的几率非常高。有的时候，根本不是共病，就是抑郁症，但是患者以躯体疾病去求助。所以我想，在中国，抑郁症的初筛环节应该是各级医院和社区医疗机构。
●潘集阳教授：不能眼看着患者流失
大部分抑郁障碍病例都以躯体症状为表现。他们会首先到医院的内科、神经内科、中医科等各个科室就诊。还有一部分有一定知识水平的患者，会通过上网等途径来了解抑郁症知识，进行自我判断，医院有这样的专科，医院就诊。
这些就诊行为有各种各样的原因。其中之一，我国不像欧、美国家那样有家庭医生制度，欧、美国家的患者首先会接受家庭医生问诊，医生考虑患者有抑郁后，会根据其情况进行诊断和治疗，如果其情况复杂或者治疗抑郁的效果不好，医生可将患者转到专科。但是，中国目前没有形成这种机制，全科医师制度正在形成，没有十年八年，很难成熟。因此，目前我们要通过培训医院的医生，帮助他们识别、诊断和治疗抑郁障碍。对于复杂情况，医生可以将患者转到专科医生那里，而不能眼看着患者流失、失去治疗的机会。
●何燕玲教授：非精神科的识别率很低
近年来，基层医疗机构的医生对抑郁障碍的度有一定增加，医生参加各种医学培训的机会也比以前明显增多。但是，这并不等于基层医生对于抑郁障碍等疾病的识别和诊疗水平真正得到了提高。调查显示，目前我国漏诊、误诊的抑郁障碍患者较多。一项涉及15个国家和地区的多中心调查显示，内科对心理障碍的平均识别率为15.9%。而中国的识别率在15个国家和地区中列倒数几名的位置。
●李凌江教授：2/3以上患者首选非精神科
至少有2/3的抑郁症患者会首选医院医院，医院。医院就诊的患者，不少已经出现严重的不良倾向，家人发现他不对劲了，才将患者送到精神科来；还有就是在医院看了很多科室未有进展，或经医院推荐，才医院就诊。例如，有的患者因为背疼去了很多科室，做了CT、MRI、验血等各种各样的检查，都没有发现问题。最后，他们来到我们这里，经诊断为抑郁症。类似的例子不胜枚举。因此，一定要面向基层医生开展精神卫生疾病知识的培训，告诉他们如何识别、怎样诊断、如何做基本的处理。
强健最薄弱的环节
●赵旭东教授：要知道自己该做什么
目前，中国的精神科医生太少了。这么大一个国家，只有不到两万名医生从事精神卫生疾病诊治工作。这些医生不论如何勤奋地工作，都可能看不完自己的病人。尽管国家、公众对抑郁症的态度和观念正在改变，但是，人们的就医行为依然不算积极主动。我想，针对医院的非精神科医务人员，教授他们识别、处理抑郁障碍患者，是非常必要且突出的任务。
基层医生最薄弱的环节是“睁着眼睛看不到大树”。这里有一个大的背景。一方面，目前很多医学院校的心理学、心身医学、精神病学开课、教育情况比较差，缺乏专业训练。有些院校没有独立的精神病学教研室，有些院校开设的课时非常少，只有２０来个学时的精神病学课程，心境障碍只讲１～２个学时。那么，当学生步入医生岗位后，他们很难记清在大学时学到的精神病学知识。在医院纯粹的生物医学模式下，他们也很少到患者的心理状况。另一方面，在工作以后，大多数医生没有接受住院医生规范化培训，即使有，他们也很少有机会轮转到精神科。因此，诸多因素导致病人求医无门。
对基层医生而言，提高抑郁障碍的识别率、治疗率和治疗的依从性，遇到严重问题时及时转诊，寻求专科医生的帮助——这是最需要做的事情，即知道自己该做什么，不该做什么，该由谁来做什么。
●潘集阳教授：先建立识别的意识
作为一名医院、医院的非精神科医生，对于抑郁障碍的识别，首先要做到观念的改变。抑郁症不像感冒、发烧那样可以通过查血来进行排除性诊断。它没有生物学标志物。但是，诊断起来也并不难，关键是有没有这种意识、知不知道有这种病。
在暨南大学和中山大学，很多医生会打电话向我讲起，他们有一些相处时间较长、有一定了解的患者，经长期检查没有发现问题，因此怀疑这些患者有心理问题，希望我们能够提供一些帮助。但是，并非每一位患者都能得到医生的。一些患者查了很多项目，甚至拖了好多年，没有发现器质性问题。面对这种情况，不少医生会告诉患者“你没有问题”，随后就没有下文了。实际上，医生只要参加抑郁症的相关课程培训，就能很容易地掌握一些基础技能，了解各种各样的躯体症状，从而及时地识别和诊断抑郁症。比如，一位病人最早的症状是疼痛、疲劳、睡眠紊乱、心情低落、自责。不管后面的情绪问题，只前三个问题，在无法解释的情况下，就应该考虑是否存在抑郁症。接下来，医生用几句简单的问诊，就可能发现患者的抑郁问题。
我在外地参加会诊时，对某一病例进行了诊断与分析。接下来，当地的医生就知道要识别抑郁障碍了。也就是说，我们的诊疗行为医生们建立了一种识别意识。他们原来并没有到这方面，当我们向他们讲述这些情况时，他突然明白了。随后，他们会慢慢地学习这方面的技能。
医院，每年会在广州市罗冈区招40多名全科医生。医院进行3年的学习。他们在精神心理科会学习两个月的时间。同时，他们还会参加科室内部课程的学习——我们科的课程比较多，长达60个学时。并且，这些医生要到科室轮转两周。我会对这些医生说，参加这些课程的学习非常难得，当你查不到器质性原因、无法解释疾病时，就要考虑是否与抑郁、焦虑有关，能处理就处理，不能处理，就与我们进行互动。
实际上，在美国，专科医生与基层医生已经建立了一种互动机制。当家庭医生遇到问题时，可以电话联络专科医生。我国存在医疗体制方面的问题，例如协和的医生医院医生的诊疗行为，只有被求助时才可能提供支持。所以，改变抑郁障碍防治状况首先是让临床各科医生知道如何识别抑郁症；其次是知道如何治疗。非专科医生开展的首轮治疗应该可以解决60%~70%的病人问题，另外30%~40%的患者，则需要寻求专科医生的帮助。
●李凌江教授：为非专科提供培训服务
我当精神科医生已经30多年了。在我刚当精神科医生时，大多数非精神科医生几乎不知道抑郁症。虽然现在一些非精神科医生仍然不会识别和诊治抑郁症，但是他们对抑郁症的认识度和接受度大大增加了，尤其是在一些抑郁障碍表现比较多见的科室，如神经内科、消化科、心血管科、肿瘤科，至少有一部分医生知道，有些来就诊的患者有抑郁障碍问题。
但是，如果横向比较，我们与美国等发达国家还有很大差距。在美国，社区通科医生都对抑郁障碍有一定认识。当他们面临胸痛、头痛患者时，可能问到抑郁障碍的相关问题。这些通科医生只有参加了较长时间的抑郁障碍诊疗培训，才会有这方面的技能。而在我国，估计至少有2/3的非精神科医生虽然听说过抑郁障碍，但是识别和诊断很困难。
湘雅医院，在国内排名至少前20名。医院的精神科非常强，因此，精神科对其他科室的影响就比较大，精神科知识对于大家来说，也就更容易接受，一些医生知道应该推荐相关患者去看精神科。我们在门诊中就经常接收由神经科、消化科、心血管科医生推荐来的患者。
然而，医院都是外科最强；其次是内科；心血管科、呼吸科、精神科、中医科、儿科、风湿科都排在这些科室之后。由于后面这些科室经济效益不突出，受不到足够重视，其相关知识就不容易在院内普及。所以，我们需要为非精神科医生提供这方面的培训服务，让医生学习识别抑郁障碍，以及一般的处理方法。当然，在处理过程中可能出现一些难题，比如难治或其他并发情况，这时就需要将病人转到精神科。但是，如果你不去识别，就无法将患者推荐到专科。近十年来，我国在抑郁障碍知识普及方面做了很多工作，这主要得益于医药公司，而医药公司也希望通过非精神科医生识别抑郁障碍来促进销售。所以，这是一项双赢的工作。
●司天梅教授：通过培训建立识别意识
国外通过对社区医生开展培训，使他们能够及早识别患者的抑郁问题，给予初级处理，如果处理不了，再转诊。但是，我国患者对抑郁症的认知度不高，存在病耻感，而且抑郁症可能表现为一些躯体症状，如消化问题、心血管问题等。年公布的国内抑郁症诊疗现状分析结果显示，92%的抑郁医院看过病；95%的患者从未接受过治疗。这就意味着，中国只有8%的抑郁症患者就诊，只有5%的病人接受过系统的治疗。并且，调查还显示，80%的抑郁症患者首次就诊是去医院。有鉴于此，抑郁障碍培训应该让医生在处理各科疾病时，能够想到一些情况可能与抑郁症有关，及早识别抑郁症，并了解抑郁症的基本诊疗规范，知道向病人传递诊断信息，以及给予初步治疗；对处理不了的病例，要将患者转诊到精神科医生那里进行治疗。毕竟目前我国只有两万多名精神科医生，但是我国抑郁症患者非常多，很多患者需要通过医院的医生和通科医生识别和给予一些初步处理。(未完待续)
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