药物与心理治疗第九章分离式治疗的结束
第九章分离式治疗的结束
在这一章，我们要检视分离式治疗模式中结束治疗的几种情形。由于分离式治疗是如此复杂，我们无法就可能发生的每一种情况加以讨论，因此会把焦点集中在几个跟结束治疗有关的主要议题上，以求住院医师能在这重要且经常碰到的治疗过程里确实具备基本能力。
由于分离式治疗与整合式治疗两者结束药物治疗的情况极其类似，因此本章的讨论有些会与第五章“整合式治疗的结束”中相对应的部分重迭。
结束分离式治疗的一般观点
先后结束或同时结束
在分离式治疗的情境下，治疗可以是先后结束（药物或心理治疗其中之一先结束），或——在罕见的情况下——同时结束的(可能是经过双方同意，或更常见的，在单方面的强烈要求之下）。无论心理治疗是否持续，精神科医师通常会主动处理与药物治疗结束相关的议题。然而，这不表示医师不会、或不应该介入处理病人与治疗师结束心理治疗时产生的问题。
药物与心理治疗同时结束的情形在分离式治疗中很少发生。发生这种情形可能是因为某些特殊原因，例如病人的生活情况有了改变（像是搬家），或是病人由于经济因素，比方付不出医疗费或保险公司不再给付医疗费用,还是觉得自己已经复元到不用接受治疗了，而自行终止治疗。
由谁在何时开始进行结束治疗？
病人可能会跟两方面的治疗者（精神科医师与治疗师）讨论结束治疗的事，或直接就停止治疗。直接不来的病人不算是结束(terminate)治疗而是退出（quit)了治疗。值得一提的是，许多诊所对不再出现的病人都有一套特别的处理原则，例如在第一次错过会谈时间之后，一定要以电话联络病人。如果没办法联络上病人，会寄一封信（有时候采取挂号的方式）给病人，询问病人是否要继续接受治疗。
有时候治疗结束是因为病人没有付费或者病人不遵从医嘱(这种情形比较罕见），而由其中一位治疗师提出（或者两位同时提出）。—般而言，对于付不出治疗费的病人，私人执业的精神科医师在法律上并没有责任继续治疗（Simon)。虽然如此，私人执业的精神科医师仍必须小心不要遗弃病人。
在分离式治疗中，有个结束治疗的特别情况会发生在住院医师训练里：接受住院医师药物治疗的病人在住院医师完成训练时，会被转给另一位住院医师，同时仍持续与非医师的治疗师进行心理治疗，尽管这情形可以视为病人转介，但也可以视为与原住院医师结束治疗，并与另一位住院医师开始治疗。
任何治疗的结束都应该事先妥善计划，最好是在结束前数个月就开始。有关结束治疗的讨论与计划可以在治疗的最初就进行，如同马克欧文（Makover)建议的；然而，实际上像这样经过仔细计划的结束却很少见。除了详尽的计划，要能成功结束治疗还得仰赖许多其他因素配合，包括合作式治疗的功效与成果、医师与治疗师之间的合作关系、整体治疗的目标、病人的财务状况等。督导者也在帮助医师准备结束治疗上扮演了重要的角色。
治疗者之间的沟通在治疗结束阶段是十分重要的。首先，在一种治疗模式结束时谨慎运用另一种治疗模式，可以提供很多协助。尤其治疗师进行的心理治疗更是对药物治疗的结束有很大助益，可以帮助解除病人的焦虑并适应不再吃药的日子；而持续进行的药物治疗，也可以在分离式治疗中提供协助，使病人与治疗师在结束心理治疗时变得较为容易。
精神科医师一定要注意，无论是结束药物或心理治疗往往都很棘手，而且会引发强烈的移情与反移情作用。仍持续进行治疗的治疗者（无论是精神科医师或治疗师）常常得处理病人和另一位治疗者间尚未解决的议题，尤其当结束治疗是由病人或治疗者单方面坚持时。
药物治疗或是心理治疗的结束，应该在病人与治疗者双方一致同意，并且共同合作的情况下进行。在结束治疗时应该与另一位治疗者共同讨论（例如精神科医师应该在药物治疗结束前预先告知治疗师，反之亦然）。正如贝特曼及其同事（Beitman)指出的，有几个议题值得治疗者双方注意：一、治疗者必须尊重病人及彼此的专业判断；二、双方必须有一致的认知，就是两边的治疗者都可以结束治疗，但必须要事先给病人适当的提醒，并且给予病人可以让别的治疗者参考的转介资料；三、两边的治疗者最好能事先讨论如何错开结束治疗的时间（Beitman等)。
有关如何安排结束治疗先后顺序（如果两种治疗都预备要结束）的问题，应该要与病人以及另一位治疗师讨论，无论是个别进行或是三方集体讨论皆可。
核心能力：精神科医师必须在分离式治疗的各阶段时时思考并预先准备治疗的结束问题。
先结束药物治疗
精神科住院医师一般比较常遇到药物治疗先结束的情形，无论是因为要轮调、结束训练、还是药物治疗疗程成功结束（例如对第一次重郁症发作的病人完成六到九个月的抗忧郁药物治疗，或者针对与工作相关的急性压力给予一个月的苯二氮平治疗）。
结束药物治疗的讨论常常是在治疗之初就开始了。通常这种讨论是起因于病人对服用精神科药物感到不安。如果病人是由治疗师转介来接受药物治疗，他可能会因为认为自己的问题或疾病变严重了而感觉很糟（这认知也许是对的，但也可能是错的）。除了询问药物的副作用外，另一个病人最常问的用药问题就是“我得吃多久的药？”我们应该要诚实回答病人，即使答案可能是“不知道”或“不确定”。
像这样的讨论可能会因为治疗师给予病人错误观念，或不经意的错误承诺而变得复杂。治疗师为了减低病人的焦虑，可能会跟病人说服药不会不舒服，治疗时间也不会太久。或者治疗师可能会有意识或无意识地向病人灌输一些对药物或精神科医师的负面观感（例如“你可能永远无法停药了”；“你会对药物有依赖性”；“你不应该长期服药，这样才不会一直依赖它”)。
在开始讨论治疗计划时，就应该要提及治疗目标与结束的最佳时间（Beitman等)。这种讨论应该尽可能清楚详细。举例来说，在与正经历第一次重郁发作的忧郁症患者讨论药物治疗的时间应该持续多久，是比较容易的事。病人应该了解必须在达到完全缓解（以白话文来说就是病人开始觉得比较好，也过得比较好）之后，继续服用相同治疗剂量的抗忧郁药六到九个月。
仔细计算从病人开始觉得比较好后持续服用药物的时间，是很重要的事。通常在开始服药后要二到三个月才能达到完全缓解，而病人往往在缓解后三个月就会要求不要再吃药，这很明显地还不到足够的治疗时间。精神科医师也应该让治疗师知道药物治疗疗程的讯息，他或她才能在心理治疗的会谈中谈到结束药物治疗的议题。共同合作的治疗师必须充分了解在药物治疗结束阶段会出现的多重议题及因素。一位被充分告知、充分了解并愿意配合的治疗师，能在分离式治疗中结束药物治疗时发挥极大的助力。
应该持续进行药物治疗的时间，随着不同的疾病以及各种因素（疾病慢性化程度、严重度、复发可能性；过去对治疗的反应以及对服药的遵从度；家族病史；目前存在的压力及其他）而有所不同。在大多情况下，停止药物治疗并不是只要对病人说“从明天起不用再吃药了”这么简单。大多数的精神科药物需要慢慢减药，有些需要几天时间，有些甚至要几星期，例如高剂量的alprazolam。因为合并用药的情况愈来愈普遍，因此停药变成了更复杂的工作。以一个同时即用抗忧郁药、情绪稳定剂以及安眠药的病人来说，哪一种药该先停？再来又是停哪一种呢？我们的建议是不要同时停止超过一种药物。多重药物的停药顺序应该因人而异，而且在每一种药物停止时都要遵照停止药物治疗的一般原则。
如同嘉宝（Gabbard)建议的，评估病人对结束治疗的准备程度也是很重要的事。尽管嘉宝的建议主要是针对长期精神动力取向治疗的个案，但是对某些药物治疗的个案来说也是同样适用。对大多数的精神疾患而言，药物治疗的疗程长短是经由双方的共识决定，而没有一个清楚明确的时间长度。病人心里准备好结束治疗，会对药物治疗的结束有所帮助。同时，参考病人家属或重要关系人对病人状况的描述也是很重要的。
在开始计划结束药物治疗时，也应该讨论心理治疗将会有的发展。病人应该清楚地认知到，药物治疗的结束并不代表心理治疗也会跟着结束（要记得我们现在讨论的是，在持续心理治疗的情况之下结束药物治疗）。最后，在初步讨论结束药物治疗的议题时，还应该谈谈症状复发时的处理以及后续追踪的问题。然而，这些问题也许更常出现在真正开始结束药物治疗的过程中。
贝特曼等人及其他的学者建议，至少提前三到六个月向病人，告知药物治疗即将停止一事（Beitman)。米修伦和他的同僚也建议相同的准备时间。他们也提供了一些在更换药物治疗者时的建议，这些建议经过修正之后可以做为我们在结束药物治疗时的参考。修正后的建议包括：告知病人症状可能会在停止治疗之后短暂恶化、在治疗终止的预备阶段，每次返诊都要提醒病人治疗即将结束，并且鼓励病人去谈他自己的感受、或者使用标准化治疗流程来做为结束治疗或转介病人的准备工作。在要把病人转介给另一位精神科医师的情形之下，米修伦与其同僚（)认为在和原先的医师结束治疗前，先安排病人与即将接手的医师会面将很有帮助。
我们相信在进行结束药物治疗的讨论时，还应该包括以下的临床议题：
一、提醒病人在停用药物后可能会出现戒断症状（不只是苯二氮平类药物会如此，某些选择性血清素回收抑制剂以及其他的精神科药物也会产生戒断症状），包括症状出现的时间（例如某些半衰期长的苯二氮平类药物可能是在停药后的一到二周出现；而alprazolam的戒断症状可能在停药后马上出现），以及一旦出现时该如何处理。
二、提醒病人在某些药物的停药阶段，可能会有自杀危险性升高的机会，例如锂盐（Tcmdo等)，以及最近美国食品药物管理局针对停止服用抗忧郁药发布的警告。
三、后续对于戒断症状、复发症状、自杀危险性以及其他临床问题要如何追踪（当然，如果持续与病人进行心理治疗的话，这些问题会比较好处理）。我们要鼓励病人在发生任何不寻常状况时，应立即或尽快跟医师联络。有些医师会倾向鼓励病人以电子邮件来联络（相关的指引请见Silk及Yager年的著作）。
四、在结束之后是否能提供病人非经常性的药物门诊，以确认是否可能有复发的迹象。或者，如果时间及交通允许的话，精神科医师可以在有需要时安排进一步的门诊治疗。
五、建议病人远离任何可能诱发症状复发的因素。这代表的是要维持一个健康的生活形态，包括避免或限制酒精、咖啡因、烟草的使用；持续运动；保持规律且充足的睡眠。
住院医师应该时时与临床督导或心理治疗督导讨论结束治疗的计划。
核心能力：精神科医师必须能够找出在药物治疗比心理治疗先行结束时，需要考虑的特殊议题。
以上这些议题也应该简短地跟心理治疗师讨论。病人和治疗师都该清楚了解，在药物治疗的预备结束期间，所有跟药物有关的议题都应该与精神科医师讨论。治疗师可能要面对病人对医师的抱怨与负面情绪（例如“他遗弃了我”）或者病人对医师及药物的依赖（例如“我非常想念她”；“我不能没有那些药”)。
在此我们要特别强调治疗结束后的界限问题。如果可能的话，应该要跟所有的治疗参与者清楚说明，治疗结束之后就不会再开立任何的药物处方（Simon)。精神科医师自己也必须了解，所谓结束代表的是真正的结束。在药物治疗结束后还与病人讨论持续或更进一步的治疗议题是不恰当的。在把病人转给另一位精神科或基层医疗医师之后，还继续讨论或提供与药物治疗相关的建议给病人，也同样是不适当的。病人可能会与医师联络并且抱怨他的新医师，或乞求原先的医师给自己一些关于更换药物的意见。像这样的讨论应该要留给病人和他的新医师；同时应该要让治疗师与病人的新医师知道病人曾和我们做过这样的接触。
院医师为了寻求奥援而只请自己的督导介入的话，会是个非常不恰当而且具有破坏性的作法。治疗师可能会理所当然地觉得被操纵或被设计了，而拒绝合作寻求解决之道。病人终究是这类冲突下的最大受害者。
心理治疗的结束也可能导致治疗界限的破坏。嘉宝(Gabbard)曾经提过病人和治疗师之间的治疗界限很容易在心理治疗结束的阶段被破坏。然而这种界限被破坏的情形，可能会扩大到药物治疗的情境中。病人可能会问医师有关治疗师的问题，或请求医师跟治疗师联络。病人可能会把想送给治疗师的礼物委托给医师代转。病人甚至可能会要求医师介入并阻止心理治疗结束。精神科医师必须意识到这样的界限问题很可能会出现。少数病人也可能会向医师透露在心理治疗结束后，治疗界限已经破坏了的讯息。这些议题必须依照个别情形，在适当的架构下来处理，并且应该接受妥善的督导。精神科医师必须了解严重破坏治疗界限的行为（例如和个案发生感情或性关系）是可以向一些单位举发的（例如职业公会的伦理委员会、执法机关、治疗师的督导，或是治疗机构的主管），而且医师可能会被要求一定要通报这类的讯息。
我们主张在分离式治疗的情境中，心理治疗的结束一定要预先计划，并且结束心理治疗的过程牵涉到病人、治疗师以及精神科医师三方。下面是一些在规划结束心理治疗时的临床指引：
一、心理治疗的结束一定要提早计划并妥善地向病人宣布，并且要在开始计划结束时就告知精神科医师。
二、病人对结束心理治疗的反应、感觉、担忧以及移情作用，不但应该在心理治疗会谈里定期探索、讨论与处理，在药物治疗门诊中也应该要不时注意。我们亦应该在药物治疗门诊里主动邀请病人表达他对心理治疗结束的感觉。
三、在结束心理治疗的预备阶段，医师应该要仔细观察病人可能产生的症状恶化或复发、行动化（actingout)以及自杀的实际发生率。
四、针对心理治疗预备结束阶段病人出现的症状或恶化现象，可以藉由调整药物或增加剂量来处理。然而，一定要清楚向病人说明这些只是暂时性的措施而已。
五、在继续进行药物治疗的情况下，最好加强留意病人对最早设定的药物治疗的遵从度。
六、应该指示病人，在心理治疗的结束阶段必须尽可能避免压力。
七、精神科医师应该了解治疗界限在心理治疗的结束阶段容易被破坏这件事，而且破坏治疗界限的行为可能会扩大到药物治疗中。
八、在心理治疗即将结束的阶段，精神科医师和治疗师间必须密切联系。
九、住院医师应该要寻找适当的督导，来处理持续进行药物治疗时可能会出现的有关心理治疗结束的问题。
核心能力：精神科医师必须能够找出在心理治疗比药物治疗先行结束时，需要考虑的特殊让题。
同时结束药物治疗与心理治疗
同时结束药物治疗与心理治疗，在分离式治疗的情境下是很少见的。这种状况通常为治疗以外的种种情势或力量所引起，例如病人搬家、保险公司强迫治疗结束或强迫病人更换治疗人员及治疗院所、病人目前的治疗院所不再接受病人的保险给付、或是因为治疗院所关门大吉等。有时心理治疗和药物治疗同时被迫结束是因为病人就不来了，此时病人并不是结束治疗而是放弃了治疗。这种情况往往会带给治疗者们情绪与疑问（“到底是哪里出了问题？”)，这些疑问与情绪可以透过治疗师与医师之间的讨论与督导来处理。
同时结束药物治疗与心理治疗，会引起跟单独结束药物治疗或心理治疗时同样的感觉。病人可能会生气、愤怒、觉得被遗弃、震惊、无助与绝望。
把先结束药物治疗与先结束心理治疗时的注意事项结合在一起，就是我们在处理同时结束药物与心理治疗时该注意的议题(如果导致治疗结束的外在力量与时间允许我们作处理的话）。然而，我们建议尽量不要同时结束两种治疗，因为有可能引起许多潜在的并发症与困难。我们建议依照这一个章节提到的内容，并根据个别病例的情形以及治疗三方（治疗师、精神科医师以及病人）的共同决定来先后结束两种治疗。
如果同时结束两种治疗是因为病人搬家、医疗院所不接受病人的健康保险给付、或是治疗院所要关闭等原因，那么要尽可能帮病人安排适当的转介。我们可以将病人转给邻近接受病人健保给付的门诊中心。精神科医师应该提供病人适当的转介资料，包含拨打必要的转介电话与进行通信联系等事宜。如果是病人要搬家，也许没办法帮病人安排适当的转介，我们就应该指导病人如何联络新居住地的健康保险人员、在分类电话簿（yellowpages)里查询专业心理治疗中心的电话、或联络当地的大学或精神医疗机构。各地的精神医疗协会及其他组织可以在帮病人安排转介时提供协助。如果医师在病人的新住处有认识的同事或熟人，也可以直接就病人的转介事宜提供协助。尽力去安排转介，并确认病人继续接受治疗是很重要的，尤其是针对某些罹患严重精神疾病的病人，例如精神病、重度忧郁症、躁郁症、某些的人格疾患，以及物质滥用或成瘾疾患等。
在我们收到病人同意医师释出病历的书面授权后，病人的病历纪录就应该提供给新的治疗者。
在分离式治疗中同时结束两种治疗时，也必须处理治疗结束后，病人与医师以及病人与治疗师之间的治疗界限问题。在结束治疗的过程中，破坏治疗界限的机会将大为增加。破坏治疗界限的行为，从接受贵重礼物到与病人发生感情或性关系都有可能。我们应该在治疗结束计划开始时，就与个案讨论如何在治疗结束后维持适当的界限。
结束治疗不意味着永久终止对病人的照护。精神科医师及治疗师都可以明确地让病人知道，将来万一症状复发时，可以再和自己联络。
在结束边缘性人格疾患及其他B群人格疾患病人的治疗时，会遇上特别困难的状况。住院医师在将手中的门诊病人转给下一任住院医师时，必须把交接视为治疗的结束。
无论是哪一种治疗，都可能因为临床的原因（例如病人不再需要药物治疗、将转由另一位住院医师接手照护）或治疗者（医师或治疗师或两者）认为目前的合作模式效果不彰，而且不愿意再继续合作治疗病患而结束。在这种情况之下结束治疗时，应该要提前告知病人（如此才能及时找到新的治疗者），而且住院医师在告知前应该先与督导进行仔细而充分的讨论。
病人可能会厌恶结束治疗的治疗人员，或操弄另一位治疗者以试图获取完整的治疗（药物治疗与心理治疗）。自杀、自伤的威胁及其他行动化的举动，可能会在准备结束治疗的阶段发生，并且带给继续治疗病人的治疗者非常麻烦、难以处理的临床状况。此外，病人还可能向继续治疗的治疗者提出对结束治疗之治疗者的指控。我们曾经听过病人这么说：“在她向我揭露了这么多有关她自己的事情之后，她竟然想把我给甩了”、“我们曾经有过如此紧密和亲近的关系，而他现在竟然想离开我”。这些指控必须十分小心地在后续的治疗里澄清。
如同整个治疗过程一样，在要结束边缘性人格疾患病人的治疗时（无论是药物或心理治疗皆然），必须设下非常严格的限制。医师或治疗师必须清楚表明结束治疗代表的是真正的结束，在治疗结束或将病人转介给另一位医师或治疗师之后就不能继续接触-一定要记住病人的潜能是无限的，我们曾见过一位病人在被转介给新的住院医师之后，还能找到前一位治疗他的住院医师(这位医师已经搬到另一州去接受临床研究员的训练了），并且打电话给他作许多的要求。
核心能力：精神科医师必须能够找出心理治疗与药物治疗同时结束时，需要考虑的特殊议题。
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