美国精神病协会2010年抑郁症治疗实用指
导语：心理治疗师如何开展抑郁症的干预工作？该选择哪种方法？哪种疗法是得到科学证实能够真正帮到抑郁患者的？实施的过程中有哪些注意事项，比如治疗期限是多久？怎样的治疗频率比较合适？需不需要采取心理和药物的联合治疗？美国精神病协会年发布的抑郁症治疗实用指南对这些问题进行了详细的阐释。
一、循证支持的心理治疗方法
美国心理学会临床心理学分会推荐的循证支持的抑郁症心理治疗方法包括：行为疗法、行为激活；认知疗法；认知行为治疗；认知行为分析系统治疗；人际治疗；问题解决治疗；自我管理、自我控制；接纳承诺疗法；行为夫妻治疗；情感聚焦疗法；合理情绪行为疗法；人生回顾疗法；自我系统治疗；简短动力疗法。
美国精神病协会具体推荐并介绍了下列6种疗法。
1、认知和行为治疗（CBT）
在抑郁症患者治疗中，这种心理治疗的认知模式和行为技术可以单独使用，但通常是联合使用。认知-行为治疗联合认知和行为治疗，用于修正患者对自己和环境的不合理观念、扭曲的态度，防止抑郁影响和功能损害的进一步延续。CBT治疗的目标是：通过澄清和逆转这些不良的观念和态度，减少抑郁症状；鼓励患者在现实生活中，改善自己适应不良的成见和行为。
CBT是抑郁症有效的治疗措施。在荟萃分析中，CBT的疗效优于对照条件，与其他得到证实的心理治疗相当（如：IPT和行为治疗）。也有研究比较CBT和药物治疗的疗效，但是因为研究方法的限制，结果不一。还不清楚，对于严重抑郁症状CBT是否疗效较差。
行为治疗的理论基础是行为理论和社会学习理论。行为激活是最近提出的行为干预措施，初步效果明确，值得进一步研究。具体的行为治疗技术包括：活动日程安排，自我控制治疗，社交技能训练，问题解决技能。行为治疗的程序包括：循序渐进的家庭作业，兴趣活动的日程安排，消除不良的行为活动。行为治疗对抑郁症有效，有时还优于认知治疗。
2、人际关系心理治疗
IPT的重点是当前生活的变动，包括：丧失，社会角色冲突和角色转换，社会隔离，社交技能缺乏，其他影响抑郁症发作的人际关系因素。IPT的目标是：识别促发抑郁症的当前因素，促进居丧反应的正常过渡，提高对相关情绪的感知，解决角色冲突和角色转换，培养社交技能促进关系改善和获得必要的社会支持。在IPT中，把抑郁症像一般躯体疾病一样定义，把疾病作为治疗对象，而不是患者本人。IPT治疗的医学模式，使它更适合于和药物治疗联合使用。
IPT是有效的抑郁症治疗措施，它的效果在初级社区中的患者和严重患者中都得到了研究证实。IPT在青少年、怀孕和产后妇女、老年患者的疗效也得到了证实。IPT也可以作为每月的维持治疗，防止抑郁症复发。有些研究显示，IPT在不同的亚类患者中，出现不同的疗效，尤其是伴发HIV阳性的患者，伴发强迫人格特征的患者，单身独居的患者。此外，对有严重生活事件的患者，IPT要优于其他不直接针对生活事件的心理治疗。
3、动力心理治疗
“动力心理治疗”这一概念涵盖了一系列的短程到长程的心理治疗措施。这些干预措施都源于精神动力学理论：儿童早期的心理发育和心理冲突，是以后心理弱点，人格发育，症状产生的根源。有些理论集中于特定的心理冲突：罪感，耻感，人际关系，焦虑的管理，压抑或不能接受的冲动。有些理论强调：儿童和情绪照顾者之间的不足或问题，造成儿童心理发育缺陷，进而产生自尊、心理凝集力的感知、情绪自我调节方面的问题。
精神动力心理治疗可以是短期的，但是通常是长程的，它的治疗目标不仅仅是当前的症状缓解，还有潜在心理冲突和缺陷的纠正，正是这些导致了患者对抑郁情绪易感和抑郁症的发生。因此。精神动力心理治疗要比大多数其他心理治疗宽泛，涵盖了患者当前和过去的所有心理问题：人际关系，自尊，与焦虑有关的发展冲突，罪感，耻感。限定时间的、结构性的精神动力心理治疗集中于理解和解决当前症状产生的心理基础，或潜在的冲突。有时精神动力心理治疗的目标也可以是帮助患者接受或坚持必要的药物治疗。
虽然精神动力心理治疗很常用，但是与其他形式的心理治疗相比，它对急性期抑郁症的疗效还没有得到严格的研究。
4、问题焦点疗法
问题焦点疗法是一种标准流程的，持续6-12次的短期治疗。这种治疗一般由护士或社工执行，用于预防老年和/或伴发躯体疾病的抑郁症患者复发，也可以用于治疗轻度抑郁症状。这一方法包含有认知治疗的成分（处理患者对情况的负面评价），IPT的成分（集中于问题的解决）。有些报告称对轻度抑郁的患者有中度的改善作用。问题焦点疗法治疗抑郁症患者的研究有限，但是对轻度抑郁症患者有一定疗效。
5、婚姻治疗和家庭治疗
婚姻家庭问题在心境障碍患病过程中很常见，全面治疗通常需要澄清和解决这些问题。婚姻家庭问题即可能是抑郁症带来的后果，也可能增加抑郁症患病易感性，阻碍疾病的恢复。一系列研究证实婚姻家庭治疗对抑郁症有效。它的技术包括：行为方法，问题焦点方法，婚姻治疗策略。研究发现，家庭治疗与药物治疗、住院措施一起，对治疗严重抑郁症有帮助。
6、团体治疗
团体治疗的使用日益广泛，但是在抑郁症方面的运用研究有限。有些具体治疗，包括CBT和IPT，资料证实了它们的效果。有些比较心理治疗方式团体使用和个体使用效果的荟萃分析，没有严格限定于抑郁症患者。
非常有限的对照研究证实支持性团体治疗对抑郁症有效。一项门诊患者研究发现，互相支持团体和团体CBT对减轻抑郁症状疗效相同。一项对HIV阳性的轻度到中度抑郁症患者的研究发现，结构性支持团体治疗合并安慰剂与结构性团体治疗合并氟西汀，对抑郁症状的改善疗效相同。经历诸如丧亲或慢性疾病的人，在与有类似经历的患者互助交往中，会得到帮助。
药物维持治疗支持团体也有帮助，只是还缺乏抑郁症方面的对照研究资料。这样的团体中，可以告知患者和家属有关疾病预后和药物方面的信息，提供心理教育的平台以讨论慢性精神疾病的处理。
非专业人士主导的自主性团体，对抑郁症的疗效还没有得到很好的研究。然而，一项对团体治疗的调查发现，由专业人员主导的团体中，抑郁症门诊患者的缓解比率要高于非专业人士主导的团体。需要进一步研究的是：自主团体是否能在提高患者的支持网络、增进患者和家属的自尊方面有好的作用。
总之，有证据支持团体治疗的使用，而且经济实惠，一两个治疗师就可以治疗大量的患者。实施时需要权衡：召集患者团体时的困难，不像接受个别心理治疗时那样能深入解决患者的具体问题，团体成员互动时可以出现的不良作用。
二、心理治疗的实施
开始心理治疗前，有必要确定预期的治疗期限。沟通确定治疗预期有助于调动患者的主动性，集中治疗目标；现在还缺乏有关具体抑郁症心理治疗的最佳预期。在很多试验中，CBT和IPT大约要实施12-16次，每周一次。在一项分析中，对那些重度抑郁症，CBT治疗16周疗效好于8周的CBT治疗。有证据表明，在巩固期每月一次的IPT有助于减少复发。另外，慢性、难治性抑郁症患者需要长期治疗。
心理治疗的最佳频率还没有得到严格的对照研究。精神科医生在确定具体患者的治疗频率时，需要考虑多种因素：心理治疗的具体类型和治疗目标，治疗频率有助于建立和维持治疗联盟，确保治疗依从性，有助于及时发现和处理自杀危险和其他安全问题。限定时间的短期心理治疗有助于抑郁症患者尽快好转。疾病的严重程度，患者的合作程度，社会支持的获得，费用，交通的方便性，伴发的躯体疾病等，都会影响治疗频率。急性期门诊患者的治疗频率一般是每周一次，根据这些因素适当调整。有经验的医生发现，中度到重度的抑郁症患者治疗的初期，需要每周两次治疗。
不管选择那种心理治疗，医生都要详细、系统的观察治疗效果，可以定期用医生和患者的评定量表加以辅助。如果经过4-8周的治疗，还没有产生中度以上的改善（症状减退20%以上），就需要对治疗计划进行彻底检讨和重新评估。
三、心理和药物联合治疗
对抑郁症患者心理和药物联合治疗研究的多项荟萃分析表明：与两者的单一治疗方式相比，联合治疗有中度的优势。特别是对慢性患者，严重复发性的患者，住院患者，相加效果明显。因此，对于重度患者，慢性患者，或病情复杂的抑郁症患者，联合治疗可以作为首选的治疗手段。家庭治疗和药物治疗的联合治疗，可以改善抑郁症患者出院后的家庭照顾。
双重治疗结合了每一种治疗方式的独特优势：药物治疗促进症状快速缓解，心理治疗产生广泛持久的改善。心理治疗也可以解决药物治疗中出现的问题，如依从性降低。不过，对不严重的抑郁症患者，常规使用联合治疗只有中度的优势。
现在还没有临床试验的经验数据，可以指导选择具体药物和具体心理治疗的联合使用。一般而言，选择的注意事项与单一治疗相同，联合治疗中药物的剂量、心理治疗的频率和疗程，与患者接受单一治疗时相同。近期的一系列研究结果提供了间接证据：对那些药物治疗部分有效的患者，加用一个疗程的CBT可以用有效预防复发。
