循证述评首发精神病的治疗与管理
精神病从发病到介入治疗，经历的时间越短，患者康复的几率就越大。而超过80%的精神病患者会在5年内复发，因此预防复发始终是临床医生面临的一大挑战。而且，依据不同的界定标准和病人特点，平均40～50%的首发精神分裂症患者会在2年内复发。造成患者病情反复的原因和影响因素很多，但治疗不依从（部分或完全停用抗精神病药物）是首要原因。据分析，患者的不依从可使其复发风险增加5倍之多。
因此，优化抗精神病药物的选择、剂量及监测，对于该病的管理具有重要意义。与多次发作的精神病患者相比，首发精神病（FEP）具有一些不同的特点。
本文讨论的重点是FEP患者抗精神病药物的选择、剂量、及其疗程管理。
FEP的定义FEP是指：因出现精神分裂症谱系障碍相关的精神病首次发作，而接受过评估及治疗的患者。FEP是以过渡期为特点的疾病发展轨迹中的一部分。患者从“健康”到出现前驱症状，病情进展特征表现为：
（1）出现非精神病性行为紊乱，如抑郁或强迫症；
（2）出现轻微精神病性症状，但无需治疗；
（3）出现需要介入抗精神病药物治疗的精神病性症状；
（4）被正式诊断为精神分裂症样障碍，随后转化为精神分裂症并需要通过治疗来稳定症状。
在这个连续过程中，有2个关键时期：前驱症状期和精神病的未治疗期（DUP：durationofuntreatedpsychosis）。前驱症状期是一段追溯性定义的时间，即患者在还不符合精神分裂症谱系障碍临床诊断标准前，出现初期的非精神病性紊乱（如，认知和行为症状）。其中约1/3的患者，其症状会在1年内转化为精神病。而针对这一阶段患者的早期治疗，已被证明可改善其预后。DUP是指：自患者出现明显的精神病性症状，到介入药物治疗之前的时期。DUP长短是预测精神分裂症临床预后的（包括其阴性症状、生活质量、和功能性等），较为一致的预测指标。
抗精神病药物的选择：FEP患者的治疗目标包括：
?尽量缩短DUP时间
?迅速稳定精神病性症状
?实现全部症状缓解
?预防复发。
多个精神分裂症治疗指南为FEP患者的初始抗精神病药物治疗提供各种推荐（表1）。多数指南倾向推荐二代抗精神病药物（SGA）优于一代（FGA）抗精神病药物。同时指南还特别强调，医生应将该类药物的神经及代谢不良反应降到最低——而FEP患者对这类反应较敏感，因此，应尽量避免在FEP患者中使用高效能及具有神经毒性的FGAs（如，氟哌啶醇及氟奋乃静）、氯氮平、奥氮平、或齐拉西酮等。而英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南和及苏格兰SIGN指南中，则未对此类患者应优先使用哪一类抗精神病药做出推荐。
表1
指南的推荐理由，主要是基于相关药物的有效性数据、耐受性差异、FDA批准的适应症、以及含有少量上市后数据的FDA新近批文。值得注意的是，对于较新的抗精神病药物（如阿立哌唑、帕利哌酮，伊潘立酮，阿塞那平，鲁拉西酮等）而言，目前还缺乏其在FEP治疗时，有关疗效和安全性方面的强大证据。然而，鉴于相关研究结果，这些药物的疗效和耐受性，或可通过其在多次发作精神分裂症患者中的治疗经验来推断。
研究设计和受试者的人口统计学特征。尽管针对FEP的研究设计多有相似之处；但这些研究的可变性，仍使得人们很难对其结果进行比较和概括（表2）。因为DUP是患者临床预后的一个重要预测因子，而相关研究中的DUP可变性限制了研究结果之间的比较。存在物质滥用的患者往往较难治疗，这类患者通常被排除在上述的试验之外，而这或许解释了为何针对首发精神分裂症患者的治疗研究中，受试者的治疗应答率较高。
表2
此外，纳入临床试验中的部分FEP患者或不是完全未曾接受过抗精神病药物治疗的患者（antipsy-choticna?ve）；据估计，纳入该类研究的患者中仅25%～75%未曾接受过抗精神病药物治疗。因此，在比较相关研究的治疗初期不良反应数据时，需要对这一重要因素加以考虑。此外，鉴于相关研究中受试者具有较高的流失率，所以，这些研究中处理丢失数据时所用方法的优劣，也很重要。
疗效：首发精神分裂症患者对于抗精神病药物治疗具有很高的应答率，基于不同研究，应答率从46%到96%不等。因为通常情况下，阴性症状和认知症状对于抗精神病药无应答，所以患者的治疗应答主要体现在阳性症状的减少上。一项研究显示，仅29%的患者阳性与阴性症状都达到缓解。可能随着阳性症状的减弱，由社交退缩和语言减少导致的继发阴性症状及回避症状也得到改善。但患者的主要阴性症状仍会持续。总的来说，对FEP患者而言，没有证据表明某一类抗精神病药较另一类更有效。许多研究（如临床抗精神病药物干预有效性试验研究等），都采用全因停药率这一主要预后指标，来评估相关的治疗效果。这是一个涉及患者偏好、药物耐受性、和疗效的混合性预后指标，其可以为相关药物在临床背景下（而不是严格管理的临床试验背景）的治疗表现，提供一个更具普适性的判断指标。此外，最近的一项荟萃分析表明，不同抗精神病药物对于FEP患者的疗效无显著性差异。
耐受性：由于不同种类的抗精神病药物对于FEP患者的疗效差异不显著，所以此类患者的药物选择，应是基于其
（1）不良反应特征；
（2）药物选择应基于患者的个性化特征。
现有证据表明，FEP患者对于抗精神病药物的副作用更敏感，特别是其神经系统的副作用。然而抗精神病药物在FEP与多次发作精神病患者间的副作用特征基本相似，但初次接受抗精神病药物治疗的FEP患者，往往有更多的不良反应。
就FGA的副作用而论，McEvoy等证实，与多次发作精神分裂症患者相比较，FEP患者使用氟哌啶醇后出现抗精神病作用的阈值剂量，不足前者的50%（2.1mg/dvs4.3mg/d）。另有其他的试验表明，SGAs带来锥体外系不良反应（EPS）的风险较低、或辅助治疗（如抗胆碱能药物或苯二氮卓类药物）的需求减少。但利培酮是个例外。因为已有研究显示，较高剂量的利培酮治疗（≥4～6mg/d），与FEP患者较高的EPS发生率、及更多的辅助药物使用相关。了解这一点很重要，因为相关研究发现，FEP患者较高的停药率多与其较重的药物不良反应相关。
对心血管代谢的影响是治疗首发精神分裂症患者时需要特别北京白癜风专科医院哪里的好克白灵苏孜阿甫片价格
