存在心理治疗第四章死亡与精神病理学

精神分裂症与死亡恐惧

虽然有大量证据显示各种形式的精神分裂症(schizophrenia)具有重要的生化原因，可是不能因此回避精神分裂症也是人类悲惨经验的事实，可以分别从纵向（历史）和横向（现象）的观点来了解。沉重的发展压力会影响精神分裂病人世界观的发展，他们居住在一种可怕而混乱的经验世界里。

当代治疗师最致力于了解和阐述精神分裂病人世界的，莫过于席勒斯（HaroldSearles)，他多年来在马里兰州洛克维尔的栗木之家治疗严重精神病患。他在一九五八年写了一篇见解深刻却被忽视的文章《精神分裂症与死亡的必然性》，说明他对精神分裂病人心理动力的看法，以下是这篇论文的总结：

死亡的必然性在表面上是平凡的事实，其实是人类焦虑的最重要来源，对这个现实的反应可说是我们所能体验到最强烈、最复杂的感受。精神疾病的防卫机转（包括精神分裂症常常见到的奇怪防卫），是用来保护个人不要觉察生命有限的简单事实（以及其他内在和外在现实引发焦虑的诸多面向）。

席勒斯认为精神分裂病人的心理动力就像其他精神官能症病人一样，只能从病人对自己必然死亡的反应才能得到彻底的了解。精神分裂病人的防卫和精神官能症患者比起来，显然比较奇特、极端、无效。此外，精神分裂病人的早期生活经验远比精神官能症患者更为悲惨。可是人类现实的存在本质使人人得以平等，虽然威胁的强度和反应的特征有所不同，可是人类有限性加诸于精神分裂病人的痛苦并不亚于精神官能症患者，席勒斯清楚地说明这一点：

我们确定的是，精神分裂症可以视为奇怪、扭曲的过去经验造成的结果——主要是婴儿期和儿童早期；可是作者认为，同样正确、具有更大临床效益的角度，是把精神分裂症看成以早年学会的某种防卫机转，来适应当前的焦虑来源，而这些焦虑来源都不如生命有限性的存在处境来得强烈。在本质上，这个理论是指可以从其他可能有利的角度，把精神分裂症看成努力逃避或否认人类处境的这个面向。

作者想要从自己的经验，说明无法逃避死亡的事实和精神分裂症并不只是稍为有点关联而已。也就是说，并不是病人脱离精神分裂症时，就能把注意力转向无法避免死亡的巨大人生处境——这种处境原先隐伏在他视野的边缘，甚至完全在视野之外。刚好相反，作者的临床工作显示两者之间具有更为核心的关系：病人变成精神分裂，而且长久保持在这种状态，除了逃避各种内在和外在的现实之外，也是为了避免面对生命有限的事实（此处所指的意思当然大部分或完全是指潜意识的目的）。

精神分裂病人的传统病例报告总是强调他们可怜、冲突的早期童年，以及早年家庭环境的严重病理。可是从存在的角度来写病史的话，会写出什么真实的病史呢？精神医学的检查包括心智状态的调查，面谈者试图探究病人对时间、地点和人物的定向感。席勒斯假设病人在真实的“定向”中，会做出什么反应：

我是布莱南，在一九五三年四月十五日的今天已经五十一岁，住在栗木之家，这是马里兰州洛克维尔的精神病院。我曾住进好几家不同的精神病院，迄今已达八年。我罹患重病已超过二十五年，我得的是精神疾病，使我丧失许多现实的前途。想想我现在的年纪，不曾有结婚生小孩的机会，而且后半辈子医院。我曾经是一个家庭中的一员，包括父母和七个小孩，可是谁想到在几年之中一连串的悲剧打击这个家庭：我母亲在几年前过世，死前长年处于精神疾病的状态；兄弟中有一人在年轻时得到精神疾病，需要长期住院；另一位兄弟自杀而死；还有一位兄弟死于第二次世界大战；第三位则最近在法律生涯的高峰被精神病人谋杀。我的父亲很可怜，早已不是过去那个强壮的男人，死亡离他已经不远。

在这个特殊病例中，有某种赤裸而令人震惊的东西，可是当相似的悲剧病例并没有把焦点放在早期发展、教育、兵役、客体关系、性行为，而是放在生命的存在事实时，可能更令人惊骇，而这是每一个病人都写得出的故事（其实每一个治疗师亦然）。

席勒斯描述一个典型精神病人的治疗过程，时间长达数年。病人起初显示出：“大量证据表示有全然精细、奇怪复杂、极端剧烈的防卫性妄想系统，充斥各种可怕的观念，从残忍野蛮、巫术魔法，到科幻小说中错综复杂的阴谋。”虽然病人的世界是可怕的经验，可是席勒斯注意到她毫不关心所有人类都害怕的既定事实——生病、老去，以及无法逃避的死亡。她以大量明显的否认、死亡来处理这些议题：“当今这个世界上，任何人都没有理由不快乐或觉得不幸；每件事都有对抗的方法……人不会死，其实只是‘改变’，从一个地方到另一个地方，或是被制做成电影中不知情的角色。”接受三年半治疗后，这个病人开始出现基于现实而有的生命观，并能接受生命是有限的（包括人类的生命）。在这个体悟之前的几个月中，她出现拚命抵抗的迹象，想强化自己的妄想性防卫，不想了解死亡的必然性。

她的时间大部分花在捡拾落叶，以及偶尔可见的死鸟和死去的小动物，常常花好几个小时寻找，还到附近小区的商店买下各式各样的东西，藉由各种类似炼金术的过程，企图将它们变成另一种生命形式。显然她觉得自己是上帝（她自己也证实了这一点），捡选各种落叶和其他东西，想从中变出生命。心理治疗有好几次是在草地进行，治疗师坐在长椅上，而她在附近的草地继续终日不停的搜寻。这几个月逐渐过去，逐渐到达否认死亡阶段的终点，她越来越公开表达对这种活动的绝望感。在一个秋天的日子，会谈时治疗师和病人都坐在长椅上，相距不远，同时注视撒满落叶的草地，她主要以非口语的方式表达自己充满温和、柔软和哀伤。她眼中含泪，以一种顺从事实、单纯接受的口气说：“我无法把这些树叶变成羊或别的东西。”治疗师回答：“我想你可能了解人的生命也是如此，人就像这些叶子一样，在死亡时结束。”她点头说：“对。”

这个体悟开启了扎实的治疗进展，病人逐渐放弃对抗死亡的主要防卫——相信自己的全能和不可侵犯。她了解：

……她不是上帝……我们人类是必死的。这表示她妄想性精神分裂症的基础开始碎裂，这个疾病包含她多年的信念，比如相信已逝的双亲都仍活着。

虽然这位女性和其他席勒斯描述的精神分裂病人的防卫非常原始，可是这些防卫与精神官能症病人的防卫模式是类似的。举例来说，偏执的病人表现出夸大和全能的妄想，这是逃避死亡的基本模式之一——相信自己的独特性和不朽性。

大部分精神分裂病人（如果不是全部的话），都无法经历自己全然地活着。这种死气沉沉是精神分裂病人全面性压抑所有情感的作用，不过席勒斯认为也提供了一种额外的防卫目的——死气沉沉或可保护病人远离死亡。有限的死亡胜过真实的死亡。如果人已经以某种方式死了，就不需要害怕死亡。

可是所有人都必须面对死亡，如果死亡恐惧是精神分裂病人心理动力的核心，就必须回答一个谜：为什么精神分裂病人会被这种普世皆然的恐惧击倒？席勒斯提出几个理由。

首先，对那些没有加强个人完整性的知识、没有全然参与生活的人，面对死亡的焦虑会更为强大。席勒斯写道：“除非一个人有全然活着的经验，否则无法面对必然死亡的前途，而精神分裂病人还没有全然活过。”布朗在《对抗死亡的生命》这本绝佳的书中，提出类似的说法：“只有肯定诞生的人才能肯定死亡……死亡的恐惧是出于我们身体中未曾活过的生命对垂死的恐惧。”(死亡焦虑会因为生活失败而大幅提高，这个论点对治疗有重要的意含，将在下一章讨论。）

精神分裂病人被死亡焦虑淹没的第二个理由是病人在早期发展承受巨大的失落，以至于无法整合这些失落。病人因为不成熟的”自我”，以病态的方式对失落做反应，通常是强化主观的婴儿式全能感，以此来否定失落（如果人就是全世界，当然无法承受失落）。由于没有把往昔的失落整合起来，所以无法在当前整合最巨大失落的前景——失去自己，失去自己认识的每一个人。所以，病人对抗死亡的基本屛障就是全能感，这是所有精神分裂症的关键特性。

强烈死亡焦虑的第三个来源是出于精神分裂病人早年与母亲关系的性质——病人不曾产生这种共生的融合，却不断在心理结合的位置与完全无关的状态之间摆荡。病人与母亲关系的经验很像在协调一种磁场，避免太靠近而突然被吸入，又不能离开太远而变得什么都没有。要维持共生关系，就需要双方都不觉得自己是独立的整体，双方都需要对方来完成其完整性。所以病人一直没有发展出必要的完整性，而无法全然体验生命。

此外，精神分裂病人认为共生关系是存活下去所绝对必要的——病人需要保护，以对抗任何对关系的威胁；可是那些威胁又都没有他（和母亲）那种强烈的矛盾感来得危险。小孩对自己最深爱的人却感受到最深的恨意时，会有全然的无助感。小孩了解这个人同时强烈地爱自己又恨自己时，也是无助的。这种无助需要不断维持个人全能的幻想，正常情形下，这种幻想只见于婴儿。接受死亡的必然性，是最彻底摧毁个人全能感的情形，所以精神分裂病人会不顾一切紧抓着否认死亡不放。

精神病理学的存在典范：研究证据

我在本章假设死亡恐惧虽然是普世皆然的，虽然否认死亡的特定模式有很多种，却有两种主要的否认堡垒——相信个人的独特性，以及相信有终极拯救者。这两种防卫来自早期生活，而且对人的性格结构有很大的影响。强烈相信终极拯救者的人（并努力得到融合、结合或沉浸其中），会寻找自身以外的力量，对别人采取依赖、恳求的态度，压抑攻击性，可能表现出受虐的倾向，在失去支配的他人时可能会深陷沮丧。倾向独特性和神圣不可侵犯（努力出人头地得到个体化、自主性或独立）的人，可能会自恋，常常是强迫性的成就者，倾向于直接向外攻击，可能自信到拒绝他人必要而适当的帮助，悍然拒绝接受自身的失败或限制，容易表现自我膨胀甚至夸大的倾向。

关于出人头地和沉浸其中的辩证，并没有直接的实证研究证明其存在，不过，不论是佛洛伊德、苏利文、荷妮、佛洛姆或荣格提出的精神病理典范，也都没有实证的证明——临床典范总是出于直觉，然后再由其临床效用来证实。可是，有两种健全的探究管道提出类似的人格概念，并加以详细研究，就是认知类型的实验研究与控制观的人格研究。

认知类型

维金（HermanWitkin)在一九四九年发现两种基本的知觉模式：场域依赖型（fielddependence)和场域独立型(fieldindependence)；这两者似乎类似终极拯救者和独特性的人格结构。在“场域依赖型”模式中（类似终极拯救者的类型），人的知觉受到场域整体组织的强烈支配；在“场域独立型”模式中（类似独特性的类型），场域的某些部分被体验为与背景分离的。许多研究显示人倾向于哪一种知觉模式，是个体功能的一种前后一致而普遍的特征。在各种知觉任务中①，场域依赖型的人无法把前景和环境的背景分开，而场域独立型的人在这方面毫无困难，所以这些测验显示个体的类型倾向并不只局限于知觉，而是一种广泛的认知类型，可见于个体的心智活动、身体概念和独立的身分认同。

心智活动：当需要把核心元素从其脉络中分离出来以解决问题时，场域依赖型的人做得不如场域独立型的人。这种倾向称为“认知类型”，这是一种一致的倾向，经验的一端是整体的、扩散的，而另一端则是轮廓清楚的、结构化的。维金把认知类型的这两极分别称为“整体的”和“清晰的”，不过，必须强调世界并不是由两种不同的生命组成的，认知类型的分数显示是连续性的分布，而不是两极化的分布。

身体形象：个人的类型不只影响“外在”的事物，也影响“内在”的经验。身体形象的测验（例如画人测验），强烈显示人对自己身体的知觉方式，与在知觉和认知测验的表现有重要关联。场域依赖型（整体）的人显示出极少的细节，身体各部分的比例不切实际，很少表现出性别角色的特征；场域独立型（清晰）的人显示出明确的比例和性别差异。

身分认同：场域独立型的人会发展出独立的身分认同感，也就是说，他们知道自己的需求、感受、特质，并能区分自己与他人的不同。相反的，场域依赖型的人相当依赖外在的来源以界定自己的态度、判断、情感，以及对自己的看法②。例如，研究显示场域依赖型的人比场域独立的人更常看着施测者的脸。此外，场域依赖型的人比较善于认出先前见过的面孔，而且更常在梦中关切自己与实验者的关系。

认知类型与否认死亡：根据实验的定义，场域依赖型的人非常类似相信有终极拯救者的人的临床特征；场域独立型的人则类似相信个人独特性的人。场域依赖型和场域独立型的辩证，完全来自于知觉与认知功能的实证硏究，并不是主观的产物。我认为这里描述的存在辩证与实证辩证有关，就好像“恐惧”可以模拟为肤电反应——存在的辩证为这两种认知类型的人提供个人的意义、现象学的经验。容我更进一步衍申这个模拟，以认知类型和本章稍早谈到对抗死亡焦虑的两种主要防卫机转的精神病理学，比较两者间的实证关连。

精神病理学与认知类型：人的认知类型和心理防卫与精神病理形式的“选择”，有密切的关联。场域依赖/独立是一种连续体，精神病理则发生在两个极端；此外，两个极端所产生的病态会以非常不同的方式表现。

场域依赖型的人容易有严重的身分认同问题，症状通常会令人联想到依赖、被动、无助的深层问题。好几项硏究指出这种病人出现的症状与缺乏“独立身分认同感”的发展有关，比如酗酒、肥胖、与人格格不入、忧郁症、身心反应(如气喘），精神病人则容易产生幻觉（相较于场域独立型的人容易产生妄想）。

场域独立型的人发展到病态程度时，容易出现对外的攻击性、妄想、自我膨胀和欣喜的夸大想法、偏执症候群，以及忧郁的强迫性人格结构。

在心理治疗中，也会观察到场域依赖型和场域独立型的人之间一些有趣的差异。最主要的差别在于情感转移，场域依赖型的病人容易很快对治疗师发展出高度正向的情感转移，很早就有好的感觉。场域依赖型的病人容易与治疗师“融合”，可是场域独立型的人在与治疗师关系的发展中，倾向于非常小心谨愼。场域独立型的病人在初次会谈中，会清晰地说明自己的问题，而场域依赖型的人会谈得很不具体。场域依赖型的人会很快接受治疗师的建议，期盼得到治疗师的支持，在会谈快结束时感到焦虑而试图延长会谈时间。心理治疗师的认知类型也是心理治疗背景的重要决定因素，场域独立型的治疗师倾向于以指导式或被动的方式观察病人，而场域依赖型的治疗师喜欢与病人有相互的关系。两者的相似性非常明显，场域依赖型或是终极拯救者导向的极端所造成的病理特征都是被动、依赖、口欲、缺乏自主功能、能力不足；场域独立型或独特性所造成的极端可能导致病态的自我膨胀、偏执症候群、攻击性或强迫性。这些观察还得到另一种探究方式的支持——控制观，这是一种实证的人格典范，也非常类似独特性一终极拯救者的临床典范。

控制观

从罗特(JosephRotter)和法瑞斯(E.JerryPhares)的工作开始，许多研究者对人格典范发生兴趣，探究人是内在或外在的控制观。人是觉得自己能控制生活中的事件呢？或是觉得这些事件的发生与自己的行动无关？大部分关于内在—外在控制的研究都是根据罗特在一九六六年发展出的内在外在量表，自此以后有数百个研究都是运用这个工具③。

“内控者”觉得控制的中心是内在的，觉得能控制自己的命运；“外控者”认为控制来自外在，会从自身以外寻找答案、支持与指导。

内控者与外控者有许多不同。内控者倾向于较独立、实现更多成就、在政治上较积极、有较大的个人权力感。他们是寻求权力的人，努力掌控环境。因为肺结核而住院的“内控”病人比较了解自己的状况，较常询问疾病和自己的病情，并对医生和护士提供的信息觉得不满意。给予主题统觉测验的卡片，并给予隐微的暗示时，内控者和外控者比起来，比较不会受到暗示的影响。

一般说来，内控者需要较多的信息，并藉此控制自己的世界。内控者比较不会受到暗示，比较独立，较信赖自己的判断。他们根据信息本身的优点来评估，而不像外控者会根据信息来源的声望或专业程度来评估信息。内控者比较容易成为高成就者，也比较愿意为了得到更大的报偿而延后得到满足感的时间。外控者较容易受到暗示，比较容易染上烟瘾或是冒险赌博，在成就、掌控和耐力上较差，比较想得到他人的援助，而贬抑自己。

这些特征和先前讨论的场域独立型（相信独特性的人）与场域依赖型（相信拯救者的人）比起来，显然非常相似。我们可以想象一个连续体，把这些发现整合起来，连续体的一端是场域依赖型、外在控制观、相信终极拯救者的存在，另一端则是场域独立型、内在控制观、相信个人独特性。这个连续体的任一端点都非常符合临床上明显的精神病理。可是，许多研究指出连续体的某一端所形成的人格组织比较无效、更容易导致精神病理：场域依赖型、外在控制观的人比场域独立型、内在控制观的人更容易出现精神病理。外控分数较高的人比较容易觉得能力不足，较容易焦虑、怀抱敌意、疲倦、困惑、沮丧，较没有活力和弹性。严重的精神病人多半是外控型的人，精神分裂病人特别倾向于外控型。许多研究都显示外控型和忧郁症有强烈的关联。

这些研究结果与临床经验是一致的，大部分寻求治疗的人是因为拯救者防卫的失败（渴望依赖、自我价值感低落、自卑、无助、受虐倾向、失去掌控者所造成的忧郁、或面临失落的威胁），而不是因为独特性的崩解来寻求治疗。有一个研究小组报告外控模式和死亡焦虑之间的正相关。换句话说，外控模式和内控模式比起来，比较不能有效对抗死亡焦虑（可是，另一个实验根据不同的死亡焦虑量表，却无法得到相同的结果）。

相信有外在拯救者的防卫机转似乎在本质上就是很局限的，不只是它无法完全遏制原始的焦虑，也因为它的本质会孕育额外的病态——相信自己的生活受到外力控制，这种情形与无力感、无用感、低自尊有关。无法信赖或相信自己的人，会因此限制自己获取信息和技能，并以讨好迎合的方式对待他人。自我价值感低落、自卑的倾向、缺少建立自尊的技能、无法感到满足的人际关系，这些因素显然都是精神病理的温床。

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