音频动力取向精神医学第十四章A群
在心理治疗期间，特别是在建立治疗联盟的早期，治疗师应该尽量避免防卫性的反应——避免如同病患周遭的每一个人那样防卫着病患。治疗师应该避免去挑战病患对事件的理解或对治疗师的感觉，不论那是多么地负面。治疗师只需询问更多的细节，以及同理病患的感受与认知。最重要的，治疗师必须去抵抗那些常见的反移情倾向，例如想要籍由不成熟的诠释来反击病患，以消除令人不快的投射。如同之前的例子，这种方式的诠释只会强化病患的观感，认为治疗师是被找来攻击病患的。运用以上这些技巧，相同的状况可以有完全不同的处理方式：
病患：我真的对你很生气，因为我已经坐在这候诊室等了半个小时了，你明明要我今天九点半来这里的。
治疗师：看看我说得对不对。依你的了解，你认为你应该在今天九点半看到我，而不是十点。
病患：你说九点半的。
治疗师：那我可以理解你为什么会对我这么生气了。等人等了三十分钟，大部分的人都会生气的。
病患：那么你承认你跟我说是九点半要来的吗?
治疗师：坦白说，我不记得我这样说过，但我想知道更多你对于那天对话的记忆，这样我才可以知道我说了什么，而让你有这样的印象。
在这情节中，治疗师毫不防卫地接受责备，但也没有承认任何错误。治疗师包容病患的投射，并且寻找更多关于这事如何发生的信息。藉由愿意接受自己确实有可能误导了病患，治疗师认可病患的认知是合理的，而且值得更深入讨论。最后，治疗师不会企图用诠释的方式，把被投射的东西推还给病人。
治疗师也需要同理病患保持警戒的倾向。这种警戒也有某种适应上的作用；因为当偏执性病患深入谈论他们的感受时，反而可能会导致他人疏远。因而治疗师需要能够容忍一段时间的沉默与被压迫的感觉，而不是突兀地问问题，这样才能帮助病患更开放一点。另一个建立联盟的技巧是将焦点放在病患紧绷的状态，因为为了维持偏执的认知型态，病人需要保持高度的警觉，诸如“你的神经已经精疲力尽了”或“经历了这么多之后，你一定累坏了”的评论，可能可以让病患觉得被了解。当病患愿意谈的时候，治疗师应该鼓励他详述细节，从中可能透露出导致病患目前压力状态的病史。
与偏执性病患进行心理治疗的整体目标，是帮助他们将问题根源的认知，把焦点从外在转换到内在。这样的转换只能缓慢地进行，而且每个病患有各自不同的步调。第二种的转换与前面的第一种转换息息相关，就是将思考的偏执模式转换为忧郁模式，让病患可以允许自己去体验脆弱、软弱、自卑和缺陷感等感受。治疗师必须能够抵抗病患反反复复的指责与多疑的炮火攻击，而不会被激怒或感到绝望。当病患变得更开放，治疗师可以开始将病患的感受——归类，帮助病患去区分情绪与现实。治疗师也能够帮助病患发觉想法中缺漏的环节，例如，治疗师可以问“你的老板有说过他恨你吗?”当病患对这个问题的回答是否定的时候，治疗师可以就事论事地评论病患对老板的感受其实所知有限。这些问句需要有技巧且中性地措词，不要太过度地挑战病患的观点。治疗师在提问时不须站在正方或反方，仅需指出需要更多的资料才能判断。
在整个心理治疗的过程中，治疗师必须涵容感觉，而不是将其行动化。这种涵容将提供新的客体关系，不同于病患以往所遭遇到的，而这不一样的经验最后将随着时间被病患内化。关系模式的改变逐渐引发思考模式的改变，关键在于这些病患对世界的认知会产生“创造性的质疑”。
当病患远离“偏执－分裂位态”并开始触碰到内在的忧郁成分，他们开始更有效率地心智化，并且体验新的自我以调适、诠释经验。思考会变得更有弹性，病患也更能够了解他们自卑与一文不值的感觉，因而忧郁的成分能够在移情中修通。最乐观的情况是，这些病患能够透露出对被接受、爱与亲密的渴望，并连结到他们早年的挫折与失望，于是，他们便可以开始哀悼这些依附的过程。
接下来的段落，简短地记录了与偏执性人格疾患病态进行心理治疗的早期历程，阐明了上述所说的技巧原则。括号中的评论指出运用在这个案的相关理论与技巧。
AA先生是一位四十二岁的会计师，由于他一直抱怨对工作环境中的物质过敏，所以已经有一年无法工作了。原来，在他职位晋升后，他搬到一间新的办公室，然后，突然间他开始出现各种恼人的身体症状，包含头痛、思考迟钝、胸闷、视线模糊、全身疼痛、虚弱、容易疲累，以及缺乏动力。AA先生将这些症状归因于办公室里新的嵌板与地毯，以及风箱系统的震动。只要他离开办公室，过没多久这些不愉快的感觉就会消失。AA先生开始寻求医师治疗，并且经历了许多不同的专科医师的诊断性评估，当中只有一位医师认为这些症状具有生理性的原因。AA先生则依据这唯一的意见来左证自己的看法。由于公司经理担心他会变成永远无法工作，因此强迫他来接受心理治疗。在治疗的初期，AA先生否认有任何情绪上的问题，除了婚姻压力之外，他认为他太太需要为此负责。他详细叙说着他的症状，并且坚持身体一定出了问题，尽管大部分的专科医师都确认AA先生无忌。〔即使专家们给予合理的说明，病患仍然完全不为所动。他相信他懂得比大多数的医师都还多，这也显露出他的夸大情结。〕
当探询到他的人际关系时，AA先生表示，他和父亲处不来，因为他父亲曾经在商业交易中欺骗他。再者，他抱怨父亲对他总是比其他兄弟更为严厉。总归一句，他说他父亲是一个不公正且不值得信任的人。AA先生说他的太太也是善于欺骗的，她为了要有小孩而欺骗他，结果在没有避孕的情况下导致怀孕。他说他永远不会忘记八年前他妻子奸诈的计谋，还说从那以后，他们的婚姻就是一场灾难。他认为唯有她变得更值得信赖，才能改变这种情况。〔病患将恶意迫害的客体投射到家中亲近的人，并且视他们为所有问题的根源。病患认定家庭关系遭遇困难不是他的问题，并认为唯一可能的解决之道在于他们改变，而非他自己改变。〕
在第一次的心理治疗中，整个会谈里AA先生非常专注地聆听，常常要求治疗师多作说明。即使在最平和的沟通中，他也似乎不断寻找着隐藏的讯息。对于治疗师细微的身体动作，AA先生也过度地警觉，常常将其误解为无聊或不感兴趣的表现。在聆听了一些时间后，治疗师同理地表示：“现在你一定觉得很不舒服，你的老板要求你接受治疗，你的身体也饱受痛苦，而你跟太太之间也没什么话说。”病患对这些富同理心的评论有了反应，变得更开放一点，开始承认他过去总是很“敏感”。他承认他一直都被一些小事情所困扰，即使相同的小事情并不会困扰到别人。（治疗师准确地同理到AA先生困顿的自尊，让他觉得被了解。而这初始的联盟关系让病患第一次承认自己的问题，那就是他是“敏感的”。）
AA先生用冷淡、谨慎的词汇来描述他和儿子的关系，“与整体的平均状况相较，我们比一般人相处得更好。”（这样的描述透露出偏执性人格无法感受到关系中温暖的情感与体谅，因为这样的感受会让他变得更容易因为拒绝或攻击而受伤。)AA先生将话题转到那些曾经检查过他的医生。他表示基本上他相信所有的医师都是无能的，他也信誓旦旦地说某位医师开的一种药物几乎造成他脑部出血。他说先前诊治过他的三位精神科医师全都一样无能。当治疗师承认他对这些药物不熟悉时，AA先生很快地响应说，那么这位治疗师大概是和其他医师差不多的“货色”。(偏执个案害怕被控制，同时，在“不平衡”的关系里会感到自卑，因而常常需要去贬低与抵毁其他人。藉由贬低治疗师，AA先生再次确认自己并不羡慕任何人，也没有理由觉得自卑。）
当AA先生持续贬低许多专科医师的意见时，治疗师说：“这一定让你很沮丧。”AA先生尖锐地响应道：“你休想让我被你牵着走!”(这时候，治疗师想要藉由谈论先前没谈到的感觉来同理病患，但这感觉已经超出病患所能认可的能力范围。如果治疗师能够用更贴切的字眼，以及更贴近病患自己所描述的感觉状态，病患的反应可能会更正向一点。）
当AA先生继续谈论他目前的事业时，他坦诚在担任主管职务后，要适应目前的失能与失业是相当困难的。感觉到病患对自尊相关的问题较为开放时，治疗师表示无法工作必然是相当大的打击。AA先生反问治疗师说：“你会认为我很差劲吗?”(再一次，对于病患的低自尊，治疗师发挥了同理的能力，而非变得更加防卫，这使得AA先生愿意表露他所担心的软弱与自卑。）
暴力防范
虽然几乎各种精神疾病的病患都可能有暴力的危险，但偏执性病患对精神科医师却特别有威胁性。了解偏执背后的动力学，有助于避免被攻击。为了避免攻击性升高，医师必须牢记下列处理原则：
一、尽可能地给病患留点面子。偏执的核心是低自尊，因此精神科医师应该同理病患的经验，而不是去挑战病患所说的是否为真。在治疗偏执性病患的任何情境下，首要的工作就是建立治疗联盟。一个研究发现，位住院病患在住院期间，当治疗联盟的关系愈弱，病患于住院期间愈有可能出现暴力行为。在忙碌的门诊中，某位住院医师第一次看到偏执性病患时，由于怀疑病患并没有将目前的居住情形据实以告，便跟病患说，他会打电话到病患所说的中途之家，看看是否正确。当这位住院医师打开抽屉找电话簿时，病患在他的脸上揍了一拳。这不幸的事件刚好可以带出下一个防范暴力的重要原则。
二、避免激起更多的怀疑。由于这些病患基本上怀疑一切，所有的处置都要很小心，以避免激发他们的偏执。因此要缓慢而详尽地解释任何动作，而动作本身也要慢慢地执行，并且可以被看得一清二楚。举例来说，你可以说“我现在要从桌子拿张预约单，好让你知道下一次会面是什么时候。”你也应该避免对这些病患过度地友善，因为这样的行为与他们平常的经验完全相反，只会进一步激发他们的多疑。
三、帮助病患维持掌控感。对偏执性病患而言，控制是格外地重要。他们可能与治疗师一样都相当害怕失去控制，因此治疗师无论如何都要避免恐慌。当治疗师表示害怕病患失去控制时，将只会让病患更恐惧失控。偏执性病患的种种恐惧，其实根植于担心别人企图控制他。由此可知，治疗师能做的，就是表示他们尊重病患的自主权，这将会减少病患担心被迫屈服的焦虑。处理的方式即是承认病患有权利以他们的角度来看待目前的情境。举例来说，治疗师可以对病患这样说：“若从你经历过的事情来看，我想你对这个情况会有如此的感觉是正当合理的，我尊重你有权利这么感受。”
四、永远鼓励病患用口语表达愤怒，而不是将暴力行动化。尽可能和病患讨论他们的愤怒，并鼓励他们思考发生暴力的后果。如果可能的话，提供具体的替代方案来取代暴力，让病患能够开始设想其他的选择。赞成愤怒为合理的反应，并不意谓着允许攻击行为的发生。当治疗师感觉到立即的威胁时，可以将这些威胁转化为口语。当一位精神科住院医师感觉到某位新病患即将要爆发暴力时，他说：“我想知道，你是否觉得现在很想要揍我?”病患点头表示没错，接下来住院医师响应道：“也许我们去走一走，你可以告诉我你现在的感觉，也能够避免把感觉化为行动。”这冷静、务实的处理方式，让病患觉得在掌控之中，事质上，这病患后来还感谢这位住院医师帮了他的忙。
五、永远给病患充足的喘息空间。偏执性病患对于被迫臣服于他人的恐惧，会随着身体的靠近而升高。座位的安排应避免让病患觉得被困在治疗室里。研究显示，有暴力倾向的个案需要跟别人保持较远的距离，使他们感觉安全。不论态度多么友善，也要避免坐得太近及碰触到他们。有一位女性偏执性病患，当她的治疗师坚持在每次疗程后都要拥抱一下时，她开始携带枪械到心理治疗室来。
六、在处理潜在暴力的病患时，对自己的反移情保持警觉。医院工作同仁与治疗师在处理偏执个案时，经常会否认反移情的存在。他们没有问到重要的病史，是因为担心会证实他们最害怕的事，即病患潜在的暴力。治疗者必须承认自身的恐惧，才能避免和有过攻击行为的病患陷入危险的情境。由于性别刻板印象认为男性比女性更可能会发动攻击，面对女性病患时，这种否认可能会更加明显。事实上，男女性住院病患的攻击模式相当类似，而女性在住院前一个月出现攻击他人的情形，几乎跟男性一样多。治疗师也可能运用反移情投射来否认自身的攻击性，并将其外化到病患身上。当治疗师只看到病患身上的破坏与攻击性，而没看到自己的破坏与攻击性时，这种投射性认同可能会激发病患的暴力。一个针对被病患攻击的精神科医师所做的研究，发现53%的精神科医师在被攻击之前，曾用某些方式激怒了病患。
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