头条儿童与青少年精神病关注早发性精
本文由中山大学公共学院妇幼卫生系叶晓芳、黄哲兰翻译，静进审校，本文已经发表在《儿科学大查房》年第二期。
病例介绍
马特，16岁，读10年级。马特一直都是好学生，他有3名认识多年且关系很好的同性朋友。他经常打篮球，最近还玩起了吉他。他和父母的关系很好，父母对他的评价是“一直都是个乖孩子”。然而最近马特发生了一些改变，他的成绩从B级降到C级，甚至英语成绩不及格。他整天戴着耳机静静地坐在教室里，几乎不和别人说话，之前他从未这样。老师发现他上课注意力不集中，思想飘忽，对周围情况漠不关心、好像与世隔绝了一样。他结识了一群经常吸食大麻的朋友，经常跟他们一起玩而疏远了以前的朋友，并且再也不弹吉他了。数周前，马特开始拒绝上学，整天呆在房间里上网，搜索奇怪的东西，父母完全不能理解他的行为。马特有时不肯走出房间，甚至不愿意吃东西。昨天他扔掉了手机和所有电子产品。有时看起来很惊恐，而且晚上睡眠不好、经常起床来回走动。最近母亲发现他开始自言自语。马特的父母对此非常担心，想知道马特的情况。
定义
在世界卫生组织年公布的青少年致残疾病排名中，精神病排在第3位。精神障碍会影响儿童和青少年的社会交往和情绪，甚至可能严重影响其神经发育，最终可能导致其生活情况发生不可逆的改变。医学定义的精神病与日常生活中的“精神病”不同。电视广播等媒体常滥用“精神病”一词，将“精神病”与滑稽荒诞的人物形象联系在一起，造成大众对“精神病”一词产生误解；早些年一些对“精神病”解释错误的文献也导致大众对“精神病”一词产生误解。
事实上，“精神病”一词是指无法区分客观现实和非客观现实的一种体验。精神病是一种脑部疾病，患者会出现现实检验障碍症状，以及出现预示脑部受损的体征。当这些症状和损害一直存在，且除精神病外用其他病因不能解释时，可确诊为精神病。
精神分裂症是一种精神障碍，像很多精神障碍一样可在童年期发病。13岁前发病的精神分裂症为过早发作性精神分裂症（veryearly-onsetschizophrenia，VEOS）；13~17岁期间发病的精神分裂症为早发性精神分裂症（early-onsetschizophrenia，EOS）。VEOS非常罕见，因此本综述主要探讨EOS。精神分裂症是一种慢性、持续性严重精神疾病，需要持续治疗。就发病率和死亡率而言，精神分裂症一直被认为是一种难以治愈的疾病。然而，近期精神障碍早期干预领域的研究进展改变了这种消极观点，因为研究证实青少年精神障碍患者经早发现和早治疗，可获得更好的疗效和预后。
精神病性体验是指在无外界刺激下产生的认知体验。例如，在现实中不存在某种事物的情况下，出现关于这种事物的听觉、视觉、味觉、嗅觉或者触觉体验，将这种体验称为“幻觉”。常见例子是听见不存在的声音，即幻听。视觉障碍也较常见，例如看见影子、动物或并不在场的人。妄想是一种思维障碍，表现为患者坚持错误信念，尽管该信念缺乏证据和不被别人接受。常见妄想如患者认为自己被跟踪或处于危险中（偏执性妄想），认为自己有超能力或者无所不能（夸大性妄想）。
临床症状
精神病性体验的诱发病因有多种。在对有精神病性体验的青少年进行评估时，临床医师必须考虑到一系列可能病因[1]。例如，物质滥用（致幻剂或者迷幻药）、特殊疾病状况（甲状腺功能亢进、癫痫、脑肿瘤或肝豆状核变性）、个体对某些药物（精神兴奋药）的反应均可引起精神病性体验。在上述情况下，精神病性体验与这些病因有直接关系，这种关系可能是暂时性的，也可能是因果关系（消除病因后，精神病性症状消失）。
其他精神类疾病也可引起精神病性体验，例如情绪障碍（双相情感障碍或重度抑郁）、痴呆、谵妄或者产后抑郁。在这些疾病中，精神病性体验仅为表现之一而非主要症状。
原发性精神障碍是指能引起精神病性体验的精神类疾病。精神分裂症是最常见的一种原发性精神障碍。这些原发性精神障碍在某种程度上有相似之处，仅在持续时间和损害程度上略有不同。精神分裂症是原发性精神障碍中病程最长，除精神病性体验外，其他神经精神症状相互影响也是该病的特点。
发生在青少年期或者成年早期（13岁）的精神分裂症通常有以下4种独特症状：
①精神病性症状，即阳性症状主要包括幻觉、妄想、逻辑思维混乱和行为错乱。患者可出现逻辑思维混乱、思维中断、思维出轨、思维迟缓甚至思维贫乏。精神病性体验发生时，患者常发生一些异常行为，这些行为反映了他们的信念（如因偏执性恐惧而出现躲藏行为）。以旁观者的角度来看，有时患者的行为毫无意义甚至很荒谬。
②阴性症状的特征性表现为情感淡漠、兴趣缺失、激情减退或消失、动机缺失、社交退缩和动作迟缓。这些症状常被误认为是抑郁甚至懒惰的表现。然而，患抑郁症的青少年往往会注意到自身症状并寻求帮助，而患精神分裂症的青少年往往不能意识到自身症状及其对日常行为的影响。
③认知功能改变方面的特征性表现为患者在工作记忆、注意力、处理速度和执行方面出现新困难。
④心境方面包括情绪或情感调节改变，通常继发于精神病性症状。
随着时间推移，精神病性症状似乎独立于阴性症状或功能障碍症状。使用抗精神病药物治疗精神病性症状的疗效更好，起效更快。抗精神病药物治疗阴性症状和认知功能障碍症状的疗效差。但是，阴性症状及认知功能障碍症状对社交和职业的损害较大。青少年患者可能同时出现上述4种症状（严重程度不同，有时会重叠），这给精神分裂症确诊带来困难。一直使用美国《精神疾病诊断与统计手册》（第4版）[2]相应标准协助确诊青少年精神分裂症：
①特征性症状：在1个月内存在至少2项以下症状：妄想、幻觉、言语混乱、明显行为混乱或紧张性行为和阴性症状。如果妄想内容荒谬怪异，幻觉一直有声音对患者自己的行为或思想作实况广播样评议，或有2种以上的声音互相对话，则仅需1项症状即可确诊。
②社交或职业障碍：自起病以来大部分时间内，1个以上重要功能（如工作、人际关系或自理能力）明显低于发病前水平（童年或青少年期发病者，社交、学业或职业功能不能达到预期发展水平）。
③病程：症状连续存在6个月，其中1个月，症状符合标准①（如经有效治疗，可少于1个月），可包括前驱症状或残留症状（可能表现为阴性症状或标准①中≥2种轻微症状）。
④排除分裂情感性障碍及心境障碍：有精神病特征的分裂情感性障碍和心境障碍与精神分裂症的症状不同，排除前两者。
⑤排除物质因素或一般疾病：病情并非由于物质因素或一般疾病所致。
⑥与广泛性发育障碍（PDD）的关系：如有自闭症或其他PDD病史，需要明显的妄想或幻觉症状持续至少1个月（如经有效治疗，可少于1个月），才能做出精神分裂症诊断。
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