智库观点执业医师法修订有关问题讨论及
作者简介：胡晓翔，男，妇产科主治医师，中国卫生法学会理事，江苏省卫生法学会副会长，南京市卫生局政策法规与卫生监督处处长。
胡子按：《执业医师法》修订，正在紧锣密鼓进行中。尚未看到修订草案征求意见稿。二十多年前，本省有一帮子医政医务管理实务者，集体起草了一个地方配套立法的建议稿《中华人民共和国执业医师法实施办法（草案）》（或曰《江苏省执业医师条例（草案）》）。后来没有结果。贴出来，似乎也还有些参考意义。具体哪些人参与起草，记不清了，见谅！也欢迎当年参与者集体回忆，写出经历和看法。
年1月26日
《中华人民共和国执业医师法》实施办法（草案）
第一章总则
第一条根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本办法。
本办法所称医师，包括执业医师和执业助理医师。
第三条江苏省人民政府卫生行政主管部门负责管理本省区域内的医师工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政区域内的医师工作。
具体分工，依照《江苏省实施〈医疗机构管理条例〉办法》第八条、第九条、第十条、第十一条的规定办理。
第四条本省医师可以依法参加当地的医师协会。
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第二章考试和注册
第五条医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。
本省医师资格考试由江苏省卫生厅组织实施。
第六条具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：
（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；
（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。
第七条具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。
第八条以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。
第九条至一九九八年六月底以后达到第六、第七条规定的条件的人员，必须参加医师资格统一考试。
其他此前已在各级各类医疗、预防、保健和计划生育技术服务机构中执业的专业医务人员，在晋升职称前必须参加医师资格统一考试，成绩合格者方可考虑晋升事宜。
第十条医师资格统一考试涵盖临床专业、技术专业。
分类分卷考试。
医师资格统一考试每年于第四季度进行一次。
第十一条医师资格统一考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。
第十二条医师资格统一考试合格证书分两类：
（一）经医师资格统一考试成绩合格后获得者，有效期为五年；
（二）免试获得者，有效期为十年；一经吊销、注销，原持证人不得再次申领本类证书，可以经由医师资格统一考试合格后申领一类证书。
第十三条国家实行医师执业注册制度。
取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。各市、县卫生行政部门受理初审，统一报江苏省卫生厅核准备案。
一次注册有效期为五年。
医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。
第十四条医师申请注册应当提交以下材料：
１、注册申请书；
２、医师资格证书；
３、县级以上人民政府卫生行政部门委托的承担医师考核任务的医疗卫生机构出具的继续医学教育考核登记表；
４、有效身份证件；
５、健康证明；
６、所在医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构的执业证明复印件。
第十五条健康证明由省级卫生行政部门指定的专门机构签发；
健康证明的有效期为三个月。
第十六条患有肝炎、结核等传染性疾病且处于传染期内的暂缓注册。
第十七条医师仅仅变更执业地点，而执业类别、执业范围不变的，办理变更手续时，必须提交以下材料：
１、变更注册申请书；
２、原医师执业证书；
３、有效身份证件；
４、健康证明；
５、变更后的医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构的执业证明复印件。
此变更注册的有效期为原注册的剩余时间。
第十八条医师变更执业类别或执业范围的，必须依照本办法第六、第七、第八条中试用期的规定，在拟变更的类别或范围的机构内试用期满，并参加该类别的医师资格统一考试成绩合格取得医师资格证书。
办理变更手续时，必须提交以下材料：
１、变更注册申请书；
２、原医师资格证书；
３、新医师资格证书；
４、县级以上人民政府卫生行政部门委托的承担医师考核任务的医疗卫生机构出具的继续医学教育考核登记表；
５、有效身分证明；
６、健康证明；
７、拟变更的医疗、预防、保健、计划生育技术
服务机构的执业证明复印件。
第十九条各级各类机构中不直接从事医师业务的卫生管理人员，从业期间视为“中止医师执业活动”。
第二十条准予注册和注销注册、吊销注册人员名单，由省卫生厅在《新华日报》和该人员所在市（县）的政府机关报的显著位置予以公告。
可以向被公告人收取适当费用。
第二十一条对卫生行政部门作出的不予注册、暂缓注册、吊销注册、注销注册等决定不服的，依据《中华人民共和国行政处罚法》、卫生部《卫生行政处罚程序》的有关复议、听证的规定办理。
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第三章执业规则
第二十二条医师完全享有《中华人民共和国宪法》基本权利条款所规定的公民权利；
不得因民族、种族、性别、宗教信仰、婚姻状况而剥夺医师所应享受的国家规定的福利待遇。
第二十三条执业医师平等享有公派外出（外地、外国）考察、进修、学术交流、攻读学位等的权利。
第二十四条未经省级人民政府卫生行政部门确认，不得以“专家”名义长期或短期执业。
第二十五条实验性临床医疗是指
无参考文献及先例的新疗法、新技术，由所在机构申报，经市（县）级人民政府卫生行政部门审批后方可组织试行。
第二十六条执业医师与诊疗对象之间，不得发生任何与诊疗行为有关联的现金、实物的收受行为。
执业医师与药品、医疗器械生产、经销人员，不得在未经从业机构或卫生行政部门指派的情况下，就执业范围内的任何问题发生接触，更不得发生任何与诊疗行为有关的现金、实物的收受行为。
第二十七条遇有自然灾害、重大伤亡事故等严重威胁人民生命健康的紧急情况时，在场的执业医师都要及时、主动地亮明身份，并组织起来参加医疗救护；参加医疗救援工作的个人和机构的执业医师，到达现场后应当立即向灾害事故医疗救援现场指挥部报到，并接受其统一指挥和调遣。
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第四章考核和培训
第二十八条所有已经注册取得医师执业证书的人员必须主动接受受县级以上人民政府卫生行政部门委托的机构或者组织，按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩、和职业道德状况进行的定期考核。
考核具体的方法由省、市或者市辖区、县（市）人民政府卫生行政部门制定。原则上应与现行的继续医学教育相结合。
医师受暂停执业活动处分期间也同样必须接受业务水平考核。
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第五章法律责任
第二十九条对不当发放医师执业证书负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，造成严重后果而触犯刑律的，依法追究刑事责任。
第三十条医师在执业活动中，违反《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）造成医疗责任事故的；
（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；
（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；
（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性医疗的；
（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（十）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威协人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；
（十一）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或非正常死亡，不按照规定报告的。
第三十一条利用职务之便，索取、非法收受患者，或者药品、医疗器械生产、经销人员，或者业务协作单位的现金或实物的，勒令退还，并由所在机构登记在案。
凡一次或经累积达１０００元（实物则按市价折算）的，由执业机构报县级以上卫生行政部门予以警告并责令暂停六个月以上一年以下执业活动。
再次出现上述情况，由执业机构报县级以上卫生行政部门吊销执业资格。
第三十二条违反《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，“情节严重”指以下情形之一：
１、有《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定的十二种行为中的两种或两种以上的；
２、距前次处罚不足两年的；
３、构成犯罪的。
第三十三条医疗事故的直接责任人员，必须依一定的比例承担法定的经济补、赔偿责任。具体比例由各地县级以上卫生行政部门结合当地情况制定并公告。
第三十四条对已依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，但未经批准擅自开办医疗机构行医的，依《医疗机构管理条例》第四十四条、《〈医疗机构管理条例〉实施细则》第七十七条的规定处罚。
未取得执业医师资格和执业助理医师资格的人非法行医，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并由司法部门依据《中华人民共和国治安处罚条例》、《刑法》第三百三十六条的规定处罚。
第三十五条不发生在注册的执业范围、执业类别、执业地点以及法定的执业时间内的诊疗、护理工作，不属于“合法的诊疗、护理工作”，造成严重后果并排除“故意”因素的，由司法部门依据《中华人民共和国刑法》“过失致死罪”或者“过失重伤罪”的有关规定处罚。
第三十六条对行政处罚不服的当事人或者机构，依据《中华人民共和国行政处罚法》、卫生部《卫生行政处罚程序》有关复议、听证的规定办理复议或者听证事宜。
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第六章附则
第三十七条本办法由省人民政府卫生行政部门负责解释。
第三十八条本办法自公布之日起施行。
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一九九八年七月十二日第一稿
一九九八年七月十六日第二稿
一九九八年七月二十四日第三稿
一九九八年八月四日第四稿
胡子按：这几天，“医师法”修订是个热门话题，尽管媒体报道新文本很热闹，但目前尚未见到公开发布的修订草案的文本，也就没法针对新文本谈看法。检得一篇旧底稿，差不多8年了，系应编辑部吴老师约请，围绕下面两封信，针对执业医师有关规范的分析。本稿的部分内容，连同安徽田医生的来信，和健康报律师的回复，三篇一并在《健康报》刊出过。现在旧稿重发，谨供大家参考。
x老师：
这封来信绝对好，捅开了一层窗户纸，提出了应该有明确答案而多年来一直语焉不详的问题。
我个人是不认同贵报律师的看法的。我多年来的观点是：4大类别执业医师（临床、中医、口腔、公卫）均必须有处方权，也均可以有理论上的“手术权”，理由很简单，他是医师，就必须具有医师的执业权利和权力。
《执业医师法》第二十一条规定：医师在执业活动中享有下列权利：
（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；
…
“医学处置”、“选择合理的医疗、预防、保健方案”，自然就必须具备处方权，由此导出医嘱权，也就自然地，必须具备使用医疗器械和仪器、药物、手术的权利。当然，任何的处方、医嘱，检查仪器的使用和处置方法（包含非手术与手术）都必须符合诊疗规范，注意适应症与禁忌症，不得任意乱为。“医学处置”、“医疗、预防、保健方案”的具体内容，也是随时代的变迁和学科的发展而不断衍变的。“放射科医生不是从事临床工作”的看法，在“古代”有一定的道理，而在《执业医师法》的医师类别框架里，以及在放射科技术日益发展和业务内容日益拓展的现代临床实际，毫无疑问是错误的。此点，田医生已经阐述得很清晰，就不赘述了。
医疗机构和医务人员的监管，我们历来重视的是其身份和资质的准入，贵报律师的回复，基本就是这个思路。现行的规范里，医疗机构不但有12大类33小类的划分，还有3级和10等的区分。同时，医师则被划分为2级4大类别，再有24种类别的资格考试。机构叠加从业人员的“身份”被注重、繁复到这个地步，貌似精密，实则弊端丛生、漏洞百出。因为，由于临床情况的复杂性和应急性，专科设置及专科业务内容的变动性，以及病患的整体性，我们不可能为各级各类医疗机构和其中的各级各类医护技人员制订出明确详细的“执业细目”（也就是“规定动作清单”），甚至，我们至今都没有办法说清“执业类别”与“执业范围”的各自确切含义和两者的关系,也就是说，实际上“不同临床类别”并无确切清晰的“相应的执业范围”，如此，我们一线的从业人员如何明白地依从，如何胸有成竹地依法行医？管理者又如何有效监管？
最典型的例证就是，关于心电图检查诊断报告出具问题，卫生部越解释越迷糊。
二〇〇八年十二月二十九日卫生部有《关于内科执业医师出具心电图诊断报告单有关问题的批复》：
湖南省卫生厅：
你厅《关于心血管内科执业医师能否出具心电图诊断报告单的请示》（湘卫报〔〕55号）收悉。经研究，现批复如下：
执业范围为内科并从事心血管内科诊疗工作的执业医师可以出具心电图诊断报告单。
此举因应了临床类别内科范围并从事心血管内科诊疗工作的医师的实际需求，是一个实事求是的微调，但是，问题接着也就来了：既然心内科医师可以出具心电图诊断报告，那么，临床类别外科范围并从事心胸外科的医师为何就不可以呢？是没有需求么？还是不具备专业技能呢？还有急救医学专业、重症医学专业和全科医学专业的医师又怎么说？另外，按照卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，中医类别(包括中医、民族医、中西医结合)医师执业范围是“1、中医专业；2、中西医结合专业；3、蒙医专业；4、藏医专业；5、维医专业；6、傣医专业；7、省级以上卫生行政部门规定的其他专业。”也就意味着，这六、七个专业（执业范围）的医师，都可能“从事心血管内科诊疗工作”，是否又都能“出具心电图诊断报告”呢？
年1月19日的《卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》（卫医政发〔〕9号），颇值得玩味儿。
其第二点规定：“开展‘重症医学科’诊医院应当有具备内科、外科、麻醉科等专业知识之一和临床重症医学诊疗工作经历及技能的执业医师。”第六点规定：“从事‘重症医学科’诊疗服务的医师应当向卫生行政部门重新申请核定医师执业范围；卫生行政部医院证明材料，对符合第二条规定医师的执业范围核定为‘重症医学科’。”其第七点规定：“医院原已设置的综合重症加强治疗科（病房、室）（ICU）应重新申请‘重症医学科’诊疗科目登记，并更改原科室名称为重症医学科。医院医院相关科室内的与本科重症患者治疗有关的病房，如内或外科重症加强治疗科（内科或外科ICU）、心血管重症监护病房（CCU）、儿科重症监护病房（PICU）等可以保留，中文名称统一为XX科重症监护病房（室），继续在相关专业范围内开展诊疗活动，其医师执业范围不变。”这就说明，医师的执业范围并没有一个明确的定义，似乎是诊疗科目的一级科目的概念，但又不全是，更没有对应的“执业细目”。
再谈谈，中医类别医师在西医机构临床科室执业的合法性问题。这个问题，困惑一线多年，很多地方的监管者是予以“禁止”并“严肃查处”的。年7月29日卫生部卫医政函号《关于中医类别医师可以从事急救工作的批复》：福建省卫生厅：你厅《关于中医类别执业医师能否从事急救工作的请示》（闽卫医62号）收悉。经研究，现批复如下：中医类别医师可以在医疗机构急诊科（室）和急救中心（站）按照注册的执业范围执业。如前所述，我们并没有与执业类别--执业范围相对应的“执业细目”，那么，中医类别的医师一旦可以进入“急诊科（室）和急救中心（站）”执业，“按照注册的执业范围执业”这个限制也就自然迹近于无了。这个批复，实际上也就给中医类别的执业医师进入医疗机构的非中医科室执业消除了障碍。继之，江苏省卫生厅于年5月5日的厅长信箱里，以号回复针对“中医师（无西医类执业证书）医院非中医科、中西医结合科室执业合不合法？出了医疗纠纷如何处理？是不是非法执业？”作出回复：“经请示国家中医药管理局医政司：中医类别执业医师可以医院非中医科执业，但要按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。”至此，中医类别的执业医师，选择诊疗科目基本上就没有限制了。那么，另一个多年来众说纷纭的话题，西医师（临床类别执业医师）开具中成药是否合法呢？在临床一线，这个需求也是存在的，例如本轮的H7N9禽流感的防控诊治，就涉及中草药的运用。笔者认为，也是完全合法的。
首先，在现行有效的规范里，并没有西医师开具中成药的禁止性规范。
其次，所谓的“中药”、“西药”之分野，不知道其本身具有多少文化学和药理学上的依据。所谓“西药”，一般认为就是生物制品和化学药品的俗称，以对应于所谓的“中草药”。其实，要说“西药”的真正缘起，可能，还真是在中国呢，炼丹术，就是化学的滥觞，“丹药”，就是化学合成物的药品，也就是所谓的“西药”吧。我们江苏句容的茅山，或许就是“西药”的发源地呢。道教的“丹鼎派”认为人生病是由于阴阳不和，要想长生需要用丹补之，所以被称为“丹鼎派”。丹鼎派有名人葛洪、陶弘景等，尤其是葛洪的《抱朴子》，庶几乎可说是“化学药品工艺学”的滥觞。
而对“中草药”这个词，我们可能也应该审慎地理解。一来，不要误解，中国的传统医药系统里，药，只有草药。实际上，草药只是“中药”的一个组成部分而已，动物药、矿物药也十分丰富神奇。二来，也不要误解，只有传统的中国人用草药，实际上，“草药”可能是所有的古老民族的传统医药体系里的常客。有些“传统的中草药”，甚至自古就以进口的舶来品为上品呢。
剂型固定，并采取合理工艺制备的成方中药制剂谓之中成药，比之生药，更加接近于西药啦。不管中西方，早期的药品，都是包含植物、动物和矿物的。随着化学工业的兴起与发达，混合物、化合物，乃至于人工设计的物质用于“药用”，也是中西方共同的趋势。国家中医药管理局年6月16日的国中医药医政综合便函（）89号《关于转发河南省中医药管理局关于临床类别执业医师从事中医药服务有关问题的批复》，指出，参加过中医药知识培训和中医药适宜技术推广培训的临床类别执业医师，在临床工作中提供相应的中医药服务，不应认定为超出执业类别和范围执业。这个结论，针对的是“关于西医人员从事针灸治疗定性问题的请示”。较之于西医师开具中成药，应该是更进一步了。
经过上述分析，我们看到，目前执业医师的“执业类别-执业范围”的规范体系漏洞百出。笔者再次呼吁，医疗服务监管要转变思路，从盲目注重从业机构和人员“身份”，转而为，在结合身份资质监管基础上，以“诊疗措施的规范性”为监管主要切入点。我们的医疗服务监管，必须认真审视过去监管工作思路的教训,科学地设计解决路径，监管的思路就得战略性地改变,具体来说就是，必须由注重“身份”(即注重机构类别－等级+人员执业类别-执业范围),转而以“诊疗措施的规范性”为监管的主要切入点，辅助以“身份”限制，方可收事半功倍之效。
年5月9日
附录：
《健康报》x编辑给田医生的回复信
田医生你好!
你的来信收悉，王硕社长很重视，嘱咐医学科技编辑中心办好此事。为此，我向律师进行了咨询，律师的答复是这样的：
（略）
不知这么回答你是否满意？如仍有疑问欢迎来电：-xxxx
医学科技编辑中心编辑吴xx
田医生给报社的信
1.影像诊断医师所持《医师执业证书》第四页的“执业类别”为“临床”，而不是…“不是从事临床工作”。在“类别”栏是和内、外、妇、儿科一样的。
2.该《证书》在“执业范围”方面，界定为“医学影像诊断和放射治疗专业”，而在“放射治疗科”必然要开具辅助用药。有的放射科开有介入治疗病房，更需开药。
3.放射科医师在从事放射诊断中，长期以来，要给某些患者使用一些造影和药物，若在造影中发生过敏，必须立即注射抢救用药物，而不能等到内科或外科医师到来，如不给放射医师处方权，患者就可能失去最宝贵抢救时间窗，造成严重后果。
4.关于“跨科开药”，目前除了麻醉、抗精神病和度冷丁类药物要求具体医师外，其他类药物并不存在“跨科”，比如：中医师开具西药，内、外科医师开具中药方剂和膏丹、丸药已是全国正常现象。
以上问题，麻烦您再请律师或卫生部医政司给予解释。
医院xx科田
本文转载自卫生管理智库
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