抗精神病药物对骨骼的影响
药物诱导的高催乳素血症和骨骼
在许多能够提高PRL水平的药物中是最具临床相关性的。它们主要包括抗精神病药，也包括抗抑郁药，以及一些降血压和胃肠道药物[9]。迄今为止，大多数关于高催乳素效应的骨骼后果的数据都集中在抗精神病药物上。事实上，在过去的几年里，它们不仅被越来越多地用于经典的适应症，而且被用于痴呆症和其他精神疾病[63]。目前使用的所有抗精神病药物都通过阻断多巴胺受体[64]对潜在疾病发挥作用，这反过来又降低了下丘脑对PRL释放的强直抑制[65]。在服用抗精神病药物的患者中，高催乳素血症和性腺机能减退症的发生率据报道有所增加，尽管根据不同的病例系列，其发生率有所不同，分别为34%至75%和6%至92%[66–68]。
尽管抗精神病药物引起的高催乳素血症对骨骼代谢的影响已在一些研究和综述中进行了调查，但其在临床实践中的影响尚未完全阐明。因此，根据催乳素瘤的分析方案，我们对抗精神病药物对骨密度和骨折风险的影响以及对高催乳素血症治疗的影响的数据进行了回顾，以提高对这一领域的认识，并强调精神科医师和内分泌科医师之间有效合作的必要性抗精神病药物治疗患者的优化管理。
骨密度
在对32项研究（包括名患者）的分析中，发现抗精神病药物治疗与骨密度降低显著相关，且程度高于预期[69]。对包括1.例精神分裂症患者在内的15项研究（主要是横断面研究）的自动回顾发现，只有略多于一半的研究发现，骨密度降低与血清PRL升高之间存在统计学上的显著相关性[70]。在为数不多的有效且足够大的前瞻性研究中（名注册受试者），仅对第1代抗精神病药物患者进行了前瞻性研究，报告了12个月时的骨密度与血清PRL水平呈显著负相关[71]。
骨折
到目前为止，可用的流行病学数据只集中在服用抗精神病药物的精神分裂症患者的临床骨折上。已发表的研究结果是相互矛盾的，尽管其中一些能够报告骨折风险增加依赖于高催乳素血症的程度[72，73]。这些流行病学研究的一个主要局限性，除了上面提到的审查心室纤维性颤动的实际患病率的困难之外，是登记人口的数量，在各种骨折研究中需要非常大的数量。
一项来自挪威的大规模人群研究，包括近4万名60岁以上的髋部骨折患者，在6年的时间里，使用任何抗精神病药物都会增加骨折风险[74]。
在一项对12个病例对照组和7个队列研究（包括超过50万名服用抗精神病药物的受试者）进行的一项相对最近的系统回顾和荟萃分析中，记录到超过80.起骨折事件，与使用任何抗精神病药相关的风险几乎增加了1.5倍。当髋部骨折风险被确定为主要终点，并且考虑到老年人和高危患者时，这一发现被认为更为有力[75]。然而，由于没有抗精神病药物诱导的高催乳素血症的形态计量学研究，因此不能充分评估这种临床环境下心室颤动的真实频率[47，76]。
众所周知，抗精神病药物与镇静和低血压有关；因此，由于这两种作用都会增加跌倒的风险，进而使患者面临更高的骨折风险[77，78]，可以假设服用抗精神病药物的患者发生骨折事件可能认识到药物诱导的高催乳素血症之外的多因素病理生理学[79]。
治疗在骨骼终点的效应
不同抗精神病药物的效应
许多抗精神病药物具有不同的受体亲和力，这引发了一场关于其不同疗效和安全性的潜在优势和风险的持续辩论[63]。较新的抗精神病药物（例如非典型抗精神病药物）通常被推荐作为治疗的首选，但是第一代药物，如苯噻嗪类和丁丙酚衍生物仍然被广泛使用，因为价格较低[80]。
在不同的抗精神病药物之间具有潜在临床影响的不良事件的差异中，它们的高催乳素效应保留了一个相关的位置。在这方面，第二代抗精神病药被认为对PRL水平的影响比第一代的要小。然而，现有的荟萃分析表明，与非使用者相比，使用第一代和第二代药物与增加髋部骨折风险显著相关。在同一篇综述中，作者研究了每种药物的具体骨折风险，发现氯丙嗪与骨折风险最高，利培酮与骨折风险最低[75]。
多巴胺拮抗剂
多巴胺能药物卡麦角林治疗非典型抗精神病药诱导的高泌乳素血症的疗效和安全性在不同的环境下进行了测试，尽管对数量有限的患者进行了比较短的非对照研究。
在一项观察性研究中，6名年轻的高催乳素血症患者（4名女性和2名男性，年龄26-37岁），服用不同的非典型抗精神病药物，并接受卡麦角林（每周平均剂量约1毫克）治疗，随访时间超过1年。这项小型研究的主要结果可以总结如下：对于其他高催乳素血症，卡麦角林迅速（在给药后的第一个月内）和持续（平均18个月）使PRL正常化。重要的是，在卡麦角林治疗下，精神病或行为症状不会恶化[81]。
在一项短期（6个月）前瞻性研究中，80例临床稳定的精神分裂症患者伴高泌乳素血症患者（利培酮组超过一半，其他患者接受氟哌啶醇或阿米替林治疗）。根据其PRL值（50、50-99或ng/ml）给予不同剂量的卡麦角林。本研究的主要结果如下：在上述研究中，卡麦角林对所有患者都有效。研究结束时，平均泌乳素从73.3ng/ml降低到27.1ng/ml。同样，在这项研究中，卡麦角林对受试者的精神病理症状没有负面影响[82]。
尽管有这些令人欣慰的数据，但迄今为止关于卡麦角林在抗精神病药物治疗患者中的疗效和安全性的证据仍然有限，无论是在报告的治疗人数还是足够的随访时间方面。值得注意的是，目前还没有关于卡麦角林治疗的潜在骨保护作用的数据。
因此，目前的指南建议，在药物诱导的高催乳素血症中，停止药物治疗（但这在精神病患者中通常是不可行的）或改用替代药物（但我们已经看到不同药物之间的高催乳素效应差异不一定具有临床意义）。最后，建议也可以使用性腺激素替代疗法。指南一般不建议在药物诱导的高催乳素血症中使用多巴胺能药物。在精神活性药物的具体案例中，指南建议在考虑使用多巴胺激动剂进行治疗之前，必须进行精神病评估[9]。然而，由于新出现的证据，尽管到目前为止相当有限，这些建议可能会被重新考虑的基础上，卡麦角林在抗精神病药物使用中的安全性和有效性。
预防骨损伤
到目前为止，几乎一半的老年痴呆症和焦虑症患者使用抗精神病药物，而传统的适应症，即精神分裂症，不再是普遍的适应症[83]。由于管理痴呆症或焦虑症患者的精神症状，有效的替代药物或非药物干预确实存在，从而可能降低跌倒或骨折的风险，因此，如果不严格需要，可以重新考虑在老年人群中使用抗精神病药物[75]。此外，抗精神病药物的使用具有最低的骨折风险，可以作为其他抗精神病药物的治疗替代品，至少对于那些有重要的骨质疏松症和骨折家族史的患者[75]，或者对于那些有条件或伴随治疗易导致骨骼脆弱的患者[84，85]。
实际上，由于接受抗精神病药物治疗的患者可能被认为是骨折的高风险患者，当他们的背景风险升高时，尤其应进行DXA扫描[86]。此外，在对接受抗精神病药物治疗的患者进行回顾性分析时，应始终考虑维生素D水平的监测和补充，因为这与降低骨折风险有关[87]，并且应建议所有服用抗精神病药物的患者都使用维生素D高风险或经生化证实的维生素D缺乏症[88，89]。
抗骨质疏松（经典）抗骨质疏松剂。到目前为止，还没有关于经典抗骨质疏松剂在预防由抗精神病药物或催乳素瘤引起的高催乳素血症患者骨折风险方面的作用的数据。然而，由于双重机制模型，低性腺激素介导的骨吸收增加和PRL本身增加导致的骨形成减少都可能对骨骼有害，可以假设这两种药物在高催乳素血症患者骨折预防中都是有效的。
在许多能够提高PRL水平的药物中是最具临床相关性的。它们主要包括抗精神病药，也包括抗抑郁药，以及一些降血压和胃肠道药物[9]。迄今为止，大多数关于高催乳素效应的骨骼后果的数据都集中在抗精神病药物上。事实上，在过去的几年里，它们不仅被越来越多地用于经典的适应症，而且被用于痴呆症和其他精神疾病[63]。目前使用的所有抗精神病药物都通过阻断多巴胺受体[64]对潜在疾病发挥作用，这反过来又降低了下丘脑对PRL释放的强直抑制[65]。在服用抗精神病药物的患者中，高催乳素血症和性腺机能减退症的发生率据报道有所增加，尽管根据不同的病例系列，其发生率有所不同，分别为34%至75%和6%至92%[66–68]。
尽管抗精神病药物引起的高催乳素血症对骨骼代谢的影响已在一些研究和综述中进行了调查，但其在临床实践中的影响尚未完全阐明。因此，根据催乳素瘤的分析方案，我们对抗精神病药物对骨密度和骨折风险的影响以及对高催乳素血症治疗的影响的数据进行了回顾，以提高对这一领域的认识，并强调精神科医师和内分泌科医师之间有效合作的必要性抗精神病药物治疗患者的优化管理。
骨密度
在对32项研究（包括名患者）的分析中，发现抗精神病药物治疗与骨密度降低显著相关，且程度高于预期[69]。对包括1.例精神分裂症患者在内的15项研究（主要是横断面研究）的自动回顾发现，只有略多于一半的研究发现，骨密度降低与血清PRL升高之间存在统计学上的显著相关性[70]。在为数不多的有效且足够大的前瞻性研究中（名注册受试者），仅对第1代抗精神病药物患者进行了前瞻性研究，报告了12个月时的骨密度与血清PRL水平呈显著负相关[71]。
骨折
到目前为止，可用的流行病学数据只集中在服用抗精神病药物的精神分裂症患者的临床骨折上。已发表的研究结果是相互矛盾的，尽管其中一些能够报告骨折风险增加依赖于高催乳素血症的程度[72，73]。这些流行病学研究的一个主要局限性，除了上面提到的审查心室纤维性颤动的实际患病率的困难之外，是登记人口的数量，在各种骨折研究中需要非常大的数量。
一项来自挪威的大规模人群研究，包括近4万名60岁以上的髋部骨折患者，在6年的时间里，使用任何抗精神病药物都会增加骨折风险[74]。
在一项对12个病例对照组和7个队列研究（包括超过50万名服用抗精神病药物的受试者）进行的一项相对最近的系统回顾和荟萃分析中，记录到超过80.起骨折事件，与使用任何抗精神病药相关的风险几乎增加了1.5倍。当髋部骨折风险被确定为主要终点，并且考虑到老年人和高危患者时，这一发现被认为更为有力[75]。然而，由于没有抗精神病药物诱导的高催乳素血症的形态计量学研究，因此不能充分评估这种临床环境下心室颤动的真实频率[47，76]。
众所周知，抗精神病药物与镇静和低血压有关；因此，由于这两种作用都会增加跌倒的风险，进而使患者面临更高的骨折风险[77，78]，可以假设服用抗精神病药物的患者发生骨折事件可能认识到药物诱导的高催乳素血症之外的多因素病理生理学[79]。
治疗在骨骼终点的效应
不同抗精神病药物的效应
许多抗精神病药物具有不同的受体亲和力，这引发了一场关于其不同疗效和安全性的潜在优势和风险的持续辩论[63]。较新的抗精神病药物（例如非典型抗精神病药物）通常被推荐作为治疗的首选，但是第一代药物，如苯噻嗪类和丁丙酚衍生物仍然被广泛使用，因为价格较低[80]。
在不同的抗精神病药物之间具有潜在临床影响的不良事件的差异中，它们的高催乳素效应保留了一个相关的位置。在这方面，第二代抗精神病药被认为对PRL水平的影响比第一代的要小。然而，现有的荟萃分析表明，与非使用者相比，使用第一代和第二代药物与增加髋部骨折风险显著相关。在同一篇综述中，作者研究了每种药物的具体骨折风险，发现氯丙嗪与骨折风险最高，利培酮与骨折风险最低[75]。
多巴胺拮抗剂
多巴胺能药物卡麦角林治疗非典型抗精神病药诱导的高泌乳素血症的疗效和安全性在不同的环境下进行了测试，尽管对数量有限的患者进行了比较短的非对照研究。
在一项观察性研究中，6名年轻的高催乳素血症患者（4名女性和2名男性，年龄26-37岁），服用不同的非典型抗精神病药物，并接受卡麦角林（每周平均剂量约1毫克）治疗，随访时间超过1年。这项小型研究的主要结果可以总结如下：对于其他高催乳素血症，卡麦角林迅速（在给药后的第一个月内）和持续（平均18个月）使PRL正常化。重要的是，在卡麦角林治疗下，精神病或行为症状不会恶化[81]。
在一项短期（6个月）前瞻性研究中，80例临床稳定的精神分裂症患者伴高泌乳素血症患者（利培酮组超过一半，其他患者接受氟哌啶醇或阿米替林治疗）。根据其PRL值（50、50-99或ng/ml）给予不同剂量的卡麦角林。本研究的主要结果如下：在上述研究中，卡麦角林对所有患者都有效。研究结束时，平均泌乳素从73.3ng/ml降低到27.1ng/ml。同样，在这项研究中，卡麦角林对受试者的精神病理症状没有负面影响[82]。
尽管有这些令人欣慰的数据，但迄今为止关于卡麦角林在抗精神病药物治疗患者中的疗效和安全性的证据仍然有限，无论是在报告的治疗人数还是足够的随访时间方面。值得注意的是，目前还没有关于卡麦角林治疗的潜在骨保护作用的数据。
因此，目前的指南建议，在药物诱导的高催乳素血症中，停止药物治疗（但这在精神病患者中通常是不可行的）或改用替代药物（但我们已经看到不同药物之间的高催乳素效应差异不一定具有临床意义）。最后，建议也可以使用性腺激素替代疗法。指南一般不建议在药物诱导的高催乳素血症中使用多巴胺能药物。在精神活性药物的具体案例中，指南建议在考虑使用多巴胺激动剂进行治疗之前，必须进行精神病评估[9]。然而，由于新出现的证据，尽管到目前为止相当有限，这些建议可能会被重新考虑的基础上，卡麦角林在抗精神病药物使用中的安全性和有效性。
预防骨损伤
到目前为止，几乎一半的老年痴呆症和焦虑症患者使用抗精神病药物，而传统的适应症，即精神分裂症，不再是普遍的适应症[83]。由于管理痴呆症或焦虑症患者的精神症状，有效的替代药物或非药物干预确实存在，从而可能降低跌倒或骨折的风险，因此，如果不严格需要，可以重新考虑在老年人群中使用抗精神病药物[75]。此外，抗精神病药物的使用具有最低的骨折风险，可以作为其他抗精神病药物的治疗替代品，至少对于那些有重要的骨质疏松症和骨折家族史的患者[75]，或者对于那些有条件或伴随治疗易导致骨骼脆弱的患者[84，85]。
实际上，由于接受抗精神病药物治疗的患者可能被认为是骨折的高风险患者，当他们的背景风险升高时，尤其应进行DXA扫描[86]。此外，在对接受抗精神病药物治疗的患者进行回顾性分析时，应始终考虑维生素D水平的监测和补充，因为这与降低骨折风险有关[87]，并且应建议所有服用抗精神病药物的患者都使用维生素D高风险或经生化证实的维生素D缺乏症[88，89]。
抗骨质疏松（经典）抗骨质疏松剂。到目前为止，还没有关于经典抗骨质疏松剂在预防由抗精神病药物或催乳素瘤引起的高催乳素血症患者骨折风险方面的作用的数据。然而，由于双重机制模型，低性腺激素介导的骨吸收增加和PRL本身增加导致的骨形成减少都可能对骨骼有害，可以假设这两种药物在高催乳素血症患者骨折预防中都是有效的。
参考文献
FilippoLD,DogaM,ResminiE,etal.Hyperprolactinemiaandbone[J].Pituitary,,23(3):-.
ps喜欢记得打赏小编哦
顾医森
