抑郁症治疗对症用药还是对人用药

重度抑郁症（MDD）是临床中较为常见的一种严重精神疾病，常伴有高复发率、难治愈及其他功能障碍。由于MDD具有多样性，因此准确诊断和有效治疗成为许多临床医生的挑战。

尽管在过去的40年里，MDD的治疗有了一定进展，但现实背景下，治疗效果仍不尽如人意。如，一线药物疗法的缓解率约为30%，连续治疗会达到67%的总缓解率。20世纪50年代到80年代，临床医生主要致力于减少患者的抑郁症状。到90年代，基线症状至少达到50%的改善才能定义为临床响应。90年代末到20世纪初，由于MDD的高发病率和死亡率，支持医生更应该致力于缓解症状而不仅仅是临床响应。

尽管症状缓解，但仍有残留症状，因此，目前的治疗标准还鼓励医生监测治疗效果来提高缓解质量，直至患者达到完全的症状缓解以及功能和生活正常化。

MDD确诊后，理想状态下，医生应该获得患者的临床信息或者生物学信息或者两者兼具，以此来确定哪种治疗适合/不适合患者。临床因素、基因因素、生物标记、体重指标（BMI）以及焦虑症状会增加或者降低治疗响应率。

临床因素

Szegedi等人发现，服用抗抑郁药最初的几周没有改善即可预测消极治疗结果。最强有力的预测为2周治疗后病人的响应如何。在治疗2周后没有表现出20%或者更大改善的患者中，只有11%是稳定的响应，并且在接受了更长时间的干预之后，4%具有稳定缓解。相反，在早期表现出改善的患者中，53%实现了稳定的响应，25%达到稳定缓解。

基因因素

患者对抗抑郁药的代谢速率不同，许多抗抑郁药主要通过细胞色素PD6酶代谢，在2D6酶代谢缓慢的情况下，接受这些药物的患者会有更多的副作用，影响疗效。许多临床实践与细胞色素P酶的表型是相关的。

生物标记物

Uher等人发现，C-反应蛋白（CRP）的基线水平可能会影响患者对SSRIs或者三环类抗抑郁药的响应。如，低CRP水平的患者对艾司西酞普兰具有优先的响应，高CRP水平的患者对去甲替林的响应更大。

肥胖和BMI

有证据表明，基线BMI可以有效预测抗抑郁药的疗效。BMI的增加可能会降低氟西汀的缓解率。基线肥胖降低了对去甲替林的响应，但不会降低对艾司西酞普兰的响应。对于接受抗抑郁药物治疗的患者，临床医生应该仔细监测和评估患者的体重、BMI和腰围。

焦虑

在MDD研究中，基线焦虑症状和焦虑症会对抗抑郁治疗的结果产生消极影响。较之于没有焦虑症的患者，焦虑症患者具有更低的缓解率以及更长的达到缓解的时间。具有抑郁症和显著焦虑症状的患者可能对SSRIs、SNRIs类药物具有较差的响应，应该对他们进行有针对性的靶向治疗。

如何选择药物？

几类不同的抗抑郁药物是目前治疗MDD的一线选择，然而在缓解患者的症状方面，没有任何一种特定的抗抑郁药物要显著优于其他药物。当把大量、异质群体的抑郁症患者分到亚群组时，响应差异就会出现。

1）抑郁症的非典型特征对单胺氧化酶抑制剂的响应要优于三环或其他抗抑郁药。然而在一项亚组患者（这些患者具有非典型的、焦虑的和/或忧郁抑郁症）缓解试验中，没有发现对SSRI或SNRI治疗响应之间的差异。

2）患者在最初的治疗后没有达到预期的效果，如果医生使用了抗抑郁药物最佳使用剂量（并且患者具有较好的依从性），两个策略可供使用：换药或者合并其他治疗方法。缺点包括停药综合征和因换药所导致的需要更长时间才能达到改善效果的风险。

3）当患者对初始药物具有部分响应时，继续使用该药并增加另一种药物合并治疗的效果可能会更好，并且也是患者的优先选择。缺点包括潜在的不良反应和药物之间的相互作用。

具体而言，如果患者对SSRIs或SNRIs没有足够的响应，阿立哌唑、喹硫平、奥氮平、利培酮可以用于增效治疗。用于增效治疗的抗精神病药物其平均剂量很小，但医生也应该与患者沟通潜在的不良结局，比如体重增加、锥体外系症状和镇静。

其他的增强策略包括锂盐、甲状腺激素和精神兴奋剂。锂盐使用需检测血药浓度。甲状腺激素可以更好的与三环类药物结合，而与SSRIs和SNRIs的结合要差一些。精神兴奋剂对MDD整体抑郁症状的减少证据不一，可能会有益于减轻症状，比如疲劳、冷漠、无动机、嗜睡。最近的数据也表明，精神兴奋剂可以改善执行功能。

系悟空回答签约作者

参考文献

McIntyreRS.Implementingtreatmentstrategiesfordifferenttypesofdepression[J].TheJournalofclinicalpsychiatry,,77:9-15.