第4讲精神分析的心理治疗
第四讲：精神分析的心理治疗
陈：曾老师，我们平时也做一些心理咨询，比如说用的是人本主义，就会对来访者的疾病产生的原因做一些假设。假如用认知疗法，我会认为他的疾病来源于认知扭曲。如果用人文主义，我会认为他的疾病来源于自我实现受到阻碍。从精神分析来讲，它对疾病的假设是什么呢？
曾：这就是在精神分析的框架下，疾病是怎么样产生的。我们还是回到我们之前说的内驱力、关系及自恋的角度。经典的精神分析认为，一个人的疾病来自他的力比多和攻击性投注出现了问题。比如说，在母亲缺乏或者是母亲的回应不恰当的情况下，这个人的力比多和攻击性投注就会出现问题。
陈：这倒很像艾瑞克森的理论，就是说艾瑞克森有一个早期，他的这个信任对不信任过程中，没有得到母亲的及时正确的响应的时候，他会产生问题。
曾：这样说，艾瑞克森的理论来自于精神分析。
陆：投注的方向本来应该是向母亲的，这是先天的。如果母亲的回应不恰当，就会让他不投注了还是找别的东西投注了，这会是什么？
曾：有两个可能性，一个可能性就是，我们刚才说到的，投注到物体上面，就变成恋物癖。如果投注到替代母亲的物品上面也不行的话，就投注到自己，这样产生自恋性的状态，就是病理性的自恋。
陆：那么他如果他找到一个比如说奶奶、或者外婆，同样也在抚养他，或者爸爸，他会不会找另外这样一个人来投注呢？
曾：可以。如果不能向妈妈投注的话，这本身就是创伤了。然后找了一个客体，比如说奶奶。假如奶奶能够给她恰当的回应的话，这个人的人格发展也不会出现太大的问题。就是关键要看替代母亲的那个客体能不能给他提供高质量的客体关系，如果能够就不会有问题。
陆：我以前在咨询的时候经常会建议，妈妈不要跟奶奶去争夺对孩子的爱。如果奶奶做的是好的，奶奶和孩子之间的关系是协调的。但是妈妈就是不高兴啊，她会有嫉妒，她会担心说，下一次我的孩子就给奶奶抢走了，我没有孩子，然后他要去争夺。然后我会建议说，你这个时候最大的伤害，不是在于说孩子现在跟谁建立了一个安全的依恋关系，只要他建立了一个安全依恋关系对孩子就有好处。问题是这个时候，如果大人之间争夺，就会让孩子出狱一个两难境地，他会非常焦虑。那么，您刚刚讲到的是最主要的还是一个替代者，比如说奶奶，她的回应质量。如果她的质量是好的，即便有妈妈在那里干扰，也没有大的问题？还是他两个成年之间的关系，依然是很重要的？
曾：两个成年人如果因为孩子的事情出现冲突的话，这个冲突会内化为孩子的内心冲突，他不知道自己到底需要谁。刚才好像有一个事情又反了，我更愿意说，在孩子跟母亲的关系中间，奶奶在那里争夺。而且，我们强烈建议一个母亲，不要使自己成为孩子的第二抚养者，她本来就是第一，她应该在那个地方呆着。如果让孩子根上两代建立关系的话，这个关系本身就已经是创伤性的了。
陆：那么这是一个正常情况下，母亲是称职的，如果这个母亲本身她的回应，比如说她是很淡漠的。很焦虑的或很抑郁的，总之她有问题的话，那是有一个替代者好一些还是依然没有替代者更好一些？
曾：如果有选择的话，当然有一个替代的，高质量品质的客体关系可能更好一些，但是，这不是最好的，最好的还是我们让妈妈人格变的更健康。
陈：刚才你们讨论的是孩子早期生活中可能会受到创伤。当他变成一个成年人，出现心理问题或心理障碍的时候，我们在对他诊治的时候，是不是可以追溯到你们刚刚讲的早年的时候受到的这种创伤。
曾：是的。
陈：那么，在成年时期，他的发病的原因是什么呢？比如说，这个抑郁症或者焦虑症，或者是强迫症，比较典型一点，他比如在考大学前期，出现了强迫症，那么我们会问你是什么时候发生的，那么在发生这个症状的时候，你经历了什么事件，我们会从这个事件当中去找原因。那么按照精神分析的话，怎么处理呢？
曾：成年后经历某一个创伤性事件然后发病，这个创伤性事件被称为诱因，就是诱发因素，诱发因素的意思就是，他不是真正的原因，他是一个导火索，但是真正爆炸的，是童年时候埋下的那个炸药包。所以成年期间首次发病，我们都可以理解为童年创伤的延迟反应。
陈：或者说，对这个人来说，这样的病只要社会生活比较复杂，那么他或迟或早都是要生病的，是这个意思吗？
曾：是这个意思。就是他如果运气不好的话，可能发的早一点，诱发因素出现的早一点。
陈：那么治疗的机理是什么呢？
曾：治疗的机理还是要让他有个健康的人格。简单地说就是，两个人都遇到同样的具有攻击性质的事件，但是有的人发病，有的人不发病，就是因为有不同的人格垫底子。然后我们只要一说到人格的时候，就涉及到早年的时候的跟父母的关系。
陈：然后呢，然后我们让童年这个事件、童年的创伤展现出来？还是说童年时期
创伤造成的人格方面的扭曲，让他能够康复？
曾：是这样的。我更愿意把它说的再精密一点。比如说，我是一个在早年关系中间，形成人格的关系中间，有问题的这样一个人。一直没有表现出来，但是我进过高考这样的事情的时候，我变成了抑郁症，这个时候这个时候我来找你做精神分析式的治疗。然后，在我们的关系中间呢，我不可避免的会把早年跟父亲的关系移到跟您的关系中，这就是所谓的移情。您的任务就是，在我退行的状态下，跟我重新回到童年，然后重新跟我过一次童年。在童年的时候走错的那个路，再跟我一起走一下正确的，然后，我那个状态就好了。或者再换一种说法，就是在早年的时候，在我跟我父母亲的关系中间，我父亲内化成我的一部分，就是形成所谓的内在的客体，内在的客体可以是两种，简单的分类，一种叫做内在的帮助者，在我遇到什么麻烦的时候，在我身后帮助我，支持我，赞美我的。但是非常的不幸，有好多人在跟父母打交道的过程中他们内化的客体是内在的迫害者，就是不断的和他过不去，然而，就把搞得有很多的内心冲突。我们的任务就是，在常年内月的跟这样的来访的工作中间，把他内在的迫害者，变成内在的帮助者。这样他以后上路的时候，就不是一个非常冲突的人格状态了。
陈：您的意思是不是说，跟他一起回到早年，重新解释这样的一个经历，重新走一次。把对他伤害的人，变成一个对他帮助的人。那是一种解释吗？
曾：那不是一种解释，那是一种自然发生的事情。我们解释的是，一个人他如何丢不掉他内在的迫害者，比如说现在有很多在高校里面做心理咨询的老师，他们咨询那些学生，虽然离自己的父母、家远隔千山万水。但是我们在和这个孩子打交道的时候，我们还是能够感觉到，他们好像是背着爸爸妈妈来上学的。
陆：是不是这样理解，我们并不是需要真实的当事人和他的父母来重构亲子关系。
曾：对。
陆：他主要重构的是本身已经内化了的，成为他为自己人格一部分的那个父母。
曾：完全正确。我们甚至不需要调整现实层面他和父母的关系。我们调整的是他内心里面跟爸爸妈妈的关系。那个对他的人格有决定性影响的爸爸妈妈的关系。现在层面，可以暂时保留的状态都没有问题。但是我们可以想象，一旦我们解决了他内心里面，人格方面与爸爸妈妈的冲突的时候，他在现实层面和爸爸妈妈的关系也会得到改善。
陆：我的经验当中我觉得就是这样的，但是我之前一直不是很理解，我一直就觉得那你陪他重新走一遍。有的时候比如角色扮演，他就会很遗憾，会泪流满面，如果我的爸爸是这个样子的话，就好了。如果只是这样的话，他是没有真正重构内化了的父母内在的人格。
曾：没有真正的修复。
陆：所以他还是会有他的问题。
曾：有些治疗师会做这样的一些事情，让爸爸妈妈和孩子一起出现在治疗师里面。让他们强行对彼此说我爱你，让他们之间拥抱，这实际上是一个非常糟糕的做法。如果我们仅仅是从这种表面的关系入手的话，实际上是在掩盖内心的真正的冲突。我们不主张这样，我们主张先由外到内。
陆：我最近就碰到一个困扰，我在咨询期间，我就说我和我的母亲一起来，治疗师就问你妈妈几岁，我说妈妈八十岁，他就是说，你八十岁的母亲还会有变化吗？那我就在想，拥有八十岁母亲的人，怎么来改变他自己呢？那我现在就明白了，我不需要带我的妈妈一起来，我不需要改变我妈妈，我实际是在改变内化了的她。问题是来自于母亲的，母亲是信息的发射者，孩子是接受者。有没有这种人，他妈妈是做的没有问题，但是他内化的出偏差了，以至于他出现了问题。
曾：我不认为有这种情况。
陆：为什么？
曾：因为我们的人格一定是在跟妈妈的关系中形成的，如果妈妈没有问题的话，孩子绝对不会有问题。
陆：不会有先天的神经系统或者他加工信息方面的有问题？
曾：这就涉及到人文主义的一个基本信念，如果我们对孩子的成长没有干扰的话，孩子一定会朝着正确的方向发展。这是马斯若洛人文正义者坚信的一点，如果我们总觉得孩子没有管教的情况下，会发展成犯罪或者是病人的话，这是反人本主义的。
陈：也就是说，费洛伊德的精神分析在这一点上和人本主义是完全一致的。从治疗的角度来讲，思路是完全一致的。有没特殊的方法来解决早年形成的这样的对照。
曾：总的来说，就是用新的客体关系，替代旧的客体关系。用最简单的语言，去找一个治疗师给我做治疗，改善我的人格，实际上就是寻求一个可以恰当的对待我的人。而我早年的时候实际上没有被恰当的对待这个人，这本身就是最高级别的治疗了。
陈：当下被恰当的对待。就可以解决早年被不恰当对待。
曾：对，为什么？是因为，当下关系的重现，这就是移情，特别是在病人退行的情况下。
陆：如果要起到治疗作用的话，这种关系只是成年人状态这样的良好的医患关系，是不足够的。
曾：我们的来访者与我们的关系不是完全的成年人，这个人在早年的时候所形成的那种关系模式，会带到现在的关系中间。这样的关系简单说就是他给我付钱准时的到我这里来，一个星期多少次，是个成年的他在坚持。但是在具体的关系中间，可能有个两岁的他在和我打交道，甚至是一岁的他在跟我们打交道。而这个部分在我们跟他有良好的成年人的关系基础之上，会不断的演变的更加成年。就是说他的关系跟人越当下，他的健康程度越高。
陆：治疗过程中，并不需要有意的把你带回到你的童年。
曾：某种程度上说是需要，比如说，我们给他建立一个安全的有利于他退行的气氛，他自然而然地退行到早年期间了。没有退行，就没有精神分析，甚至没有一切心理治疗。他是一个自动演变的过程。为什么医生要保持人文主义的关怀、共情的状态，实际上就是促进他的有限退行。过渡退行可能也有危险。
陈：退行是给治疗提供机会的方式。
曾：退行是一切心理治疗的基础。
陈：那就是创造机会让他有一定程度的退行后我们才进行治疗。我看到资料说，超我和本我之间的冲突，会导致这个人的心理疾病，这种说法有道理吗?
曾：没有说完整，我们的超我和本我永远在冲突，但是中间有个劝架的叫自我。不管超我和本我冲突的如何厉害，都不是发病的原因。真正发病的原因是自我没有能力来协调他们两者的关系。实际上，自我处在超我和本我夹击的状态中，如果自我足够强大的话，就既能应对他们的冲突，又能应对外界。所以从这个意义上来说，心理治疗只有一个目的，增加这个人的自我功能，让他能够把该搞定的事情搞定。
陈：是不是可以说所有自我不够强大的人，都是由于早年的发育不良？
曾：对，所有，%。
陈：那就是还是要回到早年，来修复他不够健全的人格。
曾：就是在退行的情况下，增加他的自我功能。有这样一个说法，心理治疗，实际上就是来访者在跟我们的关系中间，租借治疗师的自我功能。我们把他借出去，他增加了但是我们没有减少。当然，治疗累了减少一点点，会很快恢复。他会用治疗师的自我功能来搞定他周围的事情。所以就好了。
陈：汶川地震的时候我们都过去了，那里发病量是很大的，那所有发病人都和早年有关系吗，还是由于过度的的创伤？使几乎所有的人都在那段时间里面出现创伤后的应激反应？
曾：不同的人格特征在面对这样的时候是不一样的。如果早年就有一些创造性的经验，或者他人格本身就有缺陷的话，在遇到创造性事件的时候，对他是毁灭性的。但是，对于同样的健康的人，他们在面对这些创伤的时候，会有一些哀伤。但是他们会在一个自然的时间段里面慢慢恢复，然后重新下去，而且好好的活下去。
陈：精神分析的方法，对这些早年健康人格的人，在受到重大临时性创伤的时候，需不需要给予治疗？
曾：不需要。有研究显示，在大面积的集体创伤事件后，被心理治疗过的那些人，反而恢复的慢一些。因为任何人工的力量，都不如老天的力量，一个人的自然的恢复进程。有时插手的时候，反而恢复的慢。让自己恢复的时候，反而更快一点。
陆：前面你提到说，精神分析治疗有一个很重要的治疗功能是让我们的潜意识意识化。潜意识提供的是动力，比如说小男孩总是去惹小女孩，是因为他喜欢她。如果小女孩告诉他，你招惹我是你喜欢我，然后他就不再做了，他没有动力再做下去了。当我们的潜意识越来越多的被意识化后的时候，我们的能量是不是越来越少了。
曾：如果只是看跟刚才的小男孩的话，他的潜意识的动力室变态的，他把爱变成了恨，所以他就打那个女孩。就像这个孩子如果再长几年的话，他看到自己喜欢的女孩直接说我爱你。而不是用打他一巴掌的方式来表现。这是更加正常的，是整合的动力。内外没有区别。潜意识的意识没有冲突。
陆：一个十岁的的男孩，他用打一下的方式来表达他的爱，和一个十八岁的肯定是不一样的。在精神分析中，我们讲不讲年龄，在乎不在乎年龄。
曾：当然在乎。非常非常在乎。
陆：一个十岁的男孩这样做，他们不认为他有问题，只是阻止他的行为来点醒他。
曾：如果一个人十八岁，爱一个人，还是通过打的方式的话，都有可能是人格障碍级别的问题。当然诊断人格障碍需要两年的时间。如果他在二十岁的时候，还是通过打的方式来表达自己的爱的时候，特别是在公众场合和女孩的方式的话。可以初步诊断是前俄狄浦斯期的问题，有人格障碍的嫌疑。
陆：最近我们经常碰到一些十五、六岁的孩子，甚至十七、八岁的孩子，他们送到精神病院去，被诊断为精神症，强迫症。可是随着时间的变化，持续越长的时候，首先诊断为人格障碍。再过一段时间以后，发现他是一个精神分裂症，我就搞不清楚，人格障碍和精神分裂症在表现上和实质上有什么不同。
陈：或者说有什么联系吧，我是在个案中碰到不止一个。
曾：这是连续错，从正常人，到精神症，到人格障碍，这是连续谱的。从人格障碍到精神分裂症也是一个连续谱。
陈：能解释下什么叫连续谱。
曾：连续谱就是没有中断
陈：他们其实是由相互联系的。
曾：就是没有清晰地边界在里面，在人格障碍和精神分裂症中间，他们现在有稿了，另外一个诊断，就是边缘性人格障碍。边缘的意思就是介于人格障碍和精神分裂中间，有非常重的人格障碍的表现方式。我现在想说的就是。精神医学或者是心理学的领域里面，只要带一个症字都不是科学诊断。比如精神症的症字，抑郁症的症字，我们精确统计了在精神医学里面，不科学的诊断，大概占90%。只有10%的是科学的诊断。所以我们需要告诉所有的心理治疗师和来访者本人，不要把精神症、抑郁症太当真。那些东西都是为了医学分类的方便。
陈：不要把症贴在脑门上。
曾：对。现在我们的倾向是去诊断，就是不要诊断。我大概知道他是哪个水平的问题就可以。精神症的水平或者人格障碍或者精神分裂症的水平就可以，有这三个真的就足以。然后再说一下人格障碍和精神分裂症，如果我们要诊断的话，它的最大区别就是现实检验。人格障碍，知道什么是现实，什么是幻想，比如说，他可能会有一些攻击社会的行为，但是他不会出现幻觉和妄想。但是精神分裂症就不一样了，他分不清楚哪些是想出来的，哪些是虚的，哪些东西是真实的。所以他们犯罪的时候，处罚也不一样。人格障碍犯罪的时候全部责任，而精神分裂症急性发病的时候，他们是完全没有责任的。即使是杀了人，他们也只能够受到医学对待，而不是法律对待。
陈：也有一种说法就是他们对自己没有自知力，就是说他能不能认识到自己病。
曾：自知力就是现实检验。现实检验包括我知不知道自己的病，以及我知不知道周围发生的事情是真的还是假的。这就是判断这个人到底是精神分裂症还还是人格障碍的便准。
本章小节：
1.治疗师的任务是把来访者内在的迫害者变成他内在的帮助者。
2.治疗师需要重构的是来访者已经内化在人格中的父母关系。
3.治疗师能够恰当的对待来访者，就可以解释来访者早年被不恰当对待。
4.心理治疗就是使来访者在和治疗师的关系之间，能够租借治疗师的自我功能。
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