文佩案例我所律师代表患方发表的医疗鉴定
写
在
前
面
按语：本病例由我所梅春来律师代表患者作陈述。
梅春来律师在汕头大学司法鉴定的听证陈述中，以《儿科学》和《妇产科》作为依据，着重指出，院方没有及时对患儿作胸部X片，是患儿吸入性肺炎被漏诊和误诊的主要原因，而患儿吸入性肺炎超过四天没有及时得到有效救治又是死亡的根本原因，这两者之间存在因果关系，应对损害后果承担责任。
从鉴定意见的采纳情况来看，梅春来律师主办的这起鉴定陈述，其指出医方过错的理由多数被鉴定专家采纳，而医院一方的抗辩理由却几乎没有被鉴定专家采纳，这说明文佩律师事务所的主办律师在医疗鉴定上的专业把握，医院一方的专家。
另外，由于该份鉴定意见书对患方和医方的意见都没有进行删减，而是全文录入，使得各方的意见能够充分反映在鉴定意见书上，这对尚在摸索着如何撰写患方陈述书的患者来讲也是极具参考价值。
当然，这起鉴定也给本所律师提供了很多值得反思的经验，即如果重来一次鉴定，我们是否可以做得更好？
汕头大学司法鉴定中心
司法鉴定意见书
司法鉴定许可证号：
一、基本情况
汕头大学司法鉴定中心医疗损害文证审查鉴定意见书
汕大司鉴病检字第FA-号
委托单位：深圳市南山区人民法院
委托事项：深圳医院的医疗行为是否存在过错：深圳医院的医疗行为与黄女士之子死亡结果之间是否存在因果关系；若深圳医院的医疗行为存在过错，过错参与度是多少。
受理日期：年5月28日（年11月28日补齐资料）被鉴定人：黄女士之子，出生4天。
鉴定材料：1、鉴定委托书1份；2、民事起诉状、司法鉴定申请书各1份；二深医院黄女士住院病历1份、深圳市母子保健手册复印件1份；4、医院黄女士之子住院病历l份；5、南山区人民法院鉴定笔录、鉴定质证笔录各l份；6、中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书1份；7、深圳市南山区人民法院通知书1份；8、患方陈述意见书一式四份，结婚证、户口簿、收费票据复印件共12页；9、医方答辩意见书原件共8页，书籍及杂志复印件共50页，两份医嘱单医护签名不一样的情况说明1份。
鉴定日期：年11月28日
鉴定地点：汕头大学司法鉴定中心
参与人员：于晓军、朱光辉、孙小婉、黄文龙、肖旭东。
二、检案摘要
年1月7日黄女士因“停经37+3w，不规律下腹痛2h”入深圳医院。同日13:00顺产1活男婴。8日男婴出现黄疸，11日死亡。
产妇黄女士年1月7日6:05医院住院病历（):“停经37+3w，不规律下腹痛2h”，平素月经规律，未次月经年4月18日，预产期年1月25日。停经40余天出现恶心、呕吐等早孕反应，孕3月自行消失，孕4＋月自觉胎动至今。孕6周首次在我院产检，孕期未定期产检3次，未查唐氏筛查、糖耐量、中孕排畸彩超等检查。2h前无明显诱因不规律下腹痛，无伴阴道流血、流水，自觉胎动正常，拟“孕2产0孕妇＋3周宫内娃妓，单活胎，左枕前，先兆临产”入院。近期无畏寒、发热，饮食、睡眠、精神好，二便正常。孕期体重增加16kg。既往史：年清宫术；月经史：初潮12岁，经期7天／30天，经量中、无痛经，白带正常；婚姻史：结婚20岁，再婚否，近亲结婚否。家族史：无高血压、糖尿病、精神病、多胎、遗传病史。生育史（包括宫外孕／葡萄胎）。T36.5℃、P82bpm、R20bpm、BP/73mmHg、身高cm、体重66kg。发育、营养良好，神清安静，查体合作。
产科检查：宫高35cm、腹围95cm，胎方位左枕前，胎心bpm规则（左下腹）、胎头先露，部分衔接。跨耻征（-），可扪及宫缩，持续30s/间隔8～lOmin、强度弱。阴查：宫口扩张0cm，先露高低S-3，宫颈Bishop评分：6分，胎膜未破。骨盆外测量：骨客前上棘间径23cm、骼脊间径26cm、献耻外径19cm、坐骨结节间径9cm，估测胎儿重士g。
7日13:00自然分娩，孕周37+3周，身长52cm，呼吸正常。8
日10时，反应好、哭声好，面色、皮肤正常，头部轻塑形，冠状、矢状、人字缝颅骨重叠；心？，肺？，肝？，脾？，四肢？，月工门？，生殖器？，畸形？，慨关节？，诊断足月儿？。余未见明显异常。（？字迹潦草，难以辨认）
年1月9日16:18医院产科病历（BB）：皮肤黄染加重第2天，黄疸指数明显升高，病情加重，向家属告知有核黄疸可能，可致残致死，建议转新生儿科。家属了解，拒绝转科，后果自负（家属签字）
鉴别诊断：1感染性黄疸：多有感染灶及感染史，可有T异常、反应差、不吃、不哭、体重不增等感染症状，一般情况差，血常规、C即、血培养、TORCH等检查有助于诊断，根据患儿病史、临床表现，结合辅查结果，不支持。2梗阻性黄疸：患儿出生时状况正常，胎粪色泽正常，黄疸逐渐出现，病程长、黄疸呈黄绿色或灰绿色，巩膜黄疸并眼泪发黄，伴呕吐、腹胀，皮肤痊痒时婴儿可出现烦躁不安，大便颜色逐渐变浅，典型呈白陶土样大便，腹膨隆，肝脾肿大，血胆红素以结合胆红素升高为主，腹B超可明确诊断，不支持。
诊疗计划：1完善三大常规、肝肾功能、血型、C即、优生5项、腹B超等相关检查；2予蓝光照射等对症治疗，积极退黄，预防核黄疸；3监测黄疸及病情变化。
10日19:40血化验（表7），根据患儿日龄，血清TBIL.2umol/L，易并发胆红素脑病，可出现拒乳、呼吸暂停、呼吸困难、惊厥、甚至中枢性呼吸衰竭死亡，已将病情及风险告知家属，建议人血白蛋白降低胆红素脑病风险、碳酸氢纳碱化血液，家属拒绝使用白蛋白，要求先观察，已签字后果自负。
11日5:15全身青紫，刺激无反应，无肌张力，P43bpm、R12bpm、SP%,立即置抢救台，予气管插管、吸痰、洗胃，胸外按压。5:16听诊未闻及心音、大动脉搏动未及，iv肾上腺素、持续球囊加压给氧、胸外按压，仍无自主呼吸，未闻及心音，心监示一直线、BP测不到，肢端凉。7:30宣布死亡。死因诊断：
1胆红素脑病；2新生儿高间接胆红素血症。头皮及皮下组织、颅骨未见损伤及颅内腔隙出血。脑g，左右半球对称，轻度回宽沟窄，全脑表面及切面未检出血，脑膜及脑问质血管扩张淤血，脑组织疏松，神经细胞及血管周隙增宽，小部分神经细胞核固缩。（呈全脑淤血水肿）
心瓣口周径：三尖瓣3.0cm、二尖瓣3.0cm、主动脉瓣2.0cm、肺动脉瓣2.5cm,室壁厚：左心0.4cm、右心0.3cm。心肌横纹尚清，部分心肌纤维断裂或波浪样排列，部分心肌纤维粗大、排列紊乱或旋涡状，未见梗死灶。问质血管扩张淤血，未见炎性浸润，冠脉未见异常。（呈心脏淤血）
咽喉粘膜淡红色，喉头未见水肿，喉腔未见异物，气管腔少量奶样物质。粘膜及粘膜下组织疏松，未见嗜酸性粒细胞浸润及肥大细胞脱颗粒，粘膜下血管扩张淤血。肺表面光滑，切面暗红色液体溢出。肺泡壁增厚，毛细血管及间质血管扩张淤血。部分肺泡扩张，部分肺泡扩张不全。小部分肺泡充满淡红染无结构均质物，较多见肺泡角化上皮、棕黄色颗粒状胎粪等羊水成分，伴中性粒细胞等炎性浸润、局部融合呈片状，部分肺泡多红细胞聚集。（呈羊水吸入性肺炎，肺出血）
1.患方：医方未彻底清除气道内胎粪，未予X线常规检查以确诊吸入性肺炎，未及时采取有效措施纠正酸碱、电解质、体内循环，未鉴别黄疸原发病因，存在漏诊、误诊和治疗措施失当的事实，应对患儿死亡承担全责。
黄女士怀孕后年5月一直在南山区医院定期产检。6月5日建立《母子保健手册》，按医嘱定期到院检查，均反映胎儿一切正常。年1月4日凌晨，黄女士流少量羊水，伴间断性宫缩。经检查示胎儿正常，羊水无升级状态，回家待产。1月7日凌晨5点，黄女士出现临产征兆，立即妇产科待产，产前检查均示胎儿一切正常。当天中午1点产下1男婴，新生儿生无任何先天性缺陷或不足，各项指标示身体健康，评分10分。期间原告及其家属未收到任何新生儿身体不适的警示和通告。10日因黄症检测偏高(19.8mg/d）l，下午5点转新生儿科，诊断新生儿胆红素脑病。18:30予蓝光治疗。20:16予5%碳酸氢纳注射，并口述无副作用及安全隐患。11日5:15行气管插管。5:52电话口述新生儿病危。6:05新生儿全身青色，脖子紫块。6：“通知家属新生儿死亡。最终7:30宣告临床死亡。11-12日医患协商无果，要求尸检明确死因。2月11日尸检报告：羊水吸入性肺炎合并肺出血，病理性黄疸致使新生儿死亡。
(l）医方在黄女士之子出生时，医方没有正确用吸痰管或导管吸引清除呼吸道内胎粪和羊水，导致患儿出生后恢复自主呼吸时，将滞留气道胎粪吸入肺部，形成肺部感染。中山大学法医鉴定中心的尸检报告记录患儿“肺泡增厚，较多肺泡腔内见角化上皮、棕黄色颗粒状胎粪等羊水成分，伴中性粒细胞等炎症细胞浸润”，证实了患儿胎粪吸入性肺炎的直接原因，医方对此存在明显的过错。（《儿科学》第6版页－页第八节胎粪吸入综合症；《妇产科学》77页第七节产程的临床经过及处理）
(2）医方治疗黄女士之子病理性黄疸时，只考虑到新生儿胆红素脑病，没有考虑血常规已显示炎症反应，肝肾功能均出现严重异常的情形，没有及时进行胸片，未能发现患儿存在胎粪吸入性肺炎合并肺出血，未能采取使用抗生素等有力的治疗措施，这是患儿死亡的主要原因。另外，医方出具的10日17:28血常规、17:48肾功能四项、肝酶学组合＋心肌酶谱等检验报告单都说明患儿当时体内存在炎性反应、肾功能不全、心肌缺氧缺血等。对此，医方应查明引起炎症发生的原因，着力改善肾功能、呼吸循环功能，常规检查至少要做个胸片，但医方完全没有采取对应的治疗措施，特别是没按常规做胸片，无法确诊患儿的胎粪吸入性肺炎，改善呼吸循环系统，清除原发病因。
医方记录患儿全身青紫，尸检患儿双手指甲床重度紫绍，都说明患儿缺氧严重的程度。医方长期医嘱、临时医嘱和电解质六项报告，在17:48就有结果出来，纠正酸碱、电解质、体内循环、供血供氧应越早越好，但医方却在20:16才对患儿注射5%碳酸氢纳，面罩给氧甚至在第二天11日5:15进行，至于心肌缺血和肾功能衰竭始终没有对应的措施，至少在抢救之前，医方始终没有采取维持血压和各脏器灌注等扩容措施。最后，医嘱一级护理规定，医方应每隔30分钟观察一次病人并作相应的记录，但查看护理记录记载的时间可知，医方并未对本案患儿尽谨慎观察之义务。
(3）根据病历、尸检及参考《儿科学》、《妇产科学》等资料，可以确认患儿的病理性黄瘟症，主要是由于吸入性肺炎的并发症。医方的新生儿胆红素脑病引起死亡，与尸检报告不符，没有事实依据，故医方应对本案患儿漏诊和误诊导致的死亡承担全部责任。病理性黄疸原因较多，但未必只要病理性黄疸就一定胆红素脑病，也可能是感染引起的黄症。尸检报告印证，患儿肺内棕黄色颗粒状胎粪等羊水成分，伴中性粒细胞等炎症很明确，但医方始终没对黄症的病源进行鉴别排除，甚至连X线常规性检查都没有采用，这是对患儿极端不负责
任（《儿科学》第6版页－页第十节新生儿黄疸；《儿科诊疗计划》14-15页第三节新生儿呼吸系统疾病吸入性肺炎）。
(4）诊疗措施失当：没有进行X线检查；未能吸尽呼吸道胎粪，也未能注意到胎粪问题；没有抗感染治疗，未使用抗生素；未及时采取有效措施纠正酸碱、电解质、体内循环。
从本案病历来看，引起患儿病理性黄疸的主因是患儿存在胎粪吸入引起肺部感染并出血的情况，黄疸属于吸入性肺炎的并发症，肺炎抗感治疗有效后黄瘟自然可以消除，但医方没有X线的检查，忽略了患儿感染的可能性，因此，医方既没有重新导管吸引或气管插管吸引胎粪，也没有对吸入性肺炎进行抗感治疗，而是将治疗全部集中于新生儿胆红素脑病，医方存在着治疗方向的根本性错误，有漏诊和误诊的事实存在。如果医方不对吸入性肺炎进行对症抗感治疗，那么医方对患儿的黄症治疗措施是完全没有医疗价值。从现有的医学文献看，病理性黄疸并不必然致死，但胎粪引起的肺内感染如果得不到及时的治疗，就一定会引起患儿呼吸、循环及中枢神经功能障碍而死亡，可见胎粪吸入引起的肺部感染对死亡的影响力具有决定性作用。综上，医方对胎粪吸入性肺炎的漏诊和误诊是本案患儿死亡的主要原因，医方对此应承担全部的医疗过错责任。
2.医方：诊疗经过：年1月7日13:00产妇分娩l活男婴，产程顺利；
Apgar评分1分钟、5分钟均10分，体重g。9日上午经皮胆红素12.8超过正常值，下午复查13.9黄疸指数明显升高。告知家属有核黄疸可能，可致残致死，建议转新生儿科，家属16:18签字拒绝转科。10日9:37经皮胆红素17从黄疸指数明显升高，病情加重，再次交代病情，建议转科，家属再次签字拒绝。
10日下午经皮胆红素19.98黄疸指数继续升高，家属同意转新生儿科。16:44转科诊断：新生儿黄疸。入院情况：经皮胆红素19.8，精神反应可，纳奶可，呼吸平顺，心肺腹查体未见明显异常，四肢肌张力、生理反射正常。大便墨绿色胎便，无陶土样大便，小便颜色稍深。予完善相关检查，蓝光治疗。10日19:40:血常规。
根据血清总胆红素.5，结合患儿日龄，血清胆红素＞TBIL.2,易并发胆红素脑病（核黄疸），可出现拒乳、呼吸暂停、呼吸困难、惊厥、甚至中枢性呼吸衰竭而死亡。将病情及风险告知家属，建议人血白蛋白降低胆红素脑病风险，碳酸氢纳碱化血液。但按相关规定使用生物制剂，需征得家属签字同意后方可使用，向家属交待使用人血白蛋白注射液指征及不使用后果。19:30家属签字拒绝使用人血白蛋白，予碳酸氢纳静滴、蓝光照射治疗。11日5:05，护士巡视时发现患儿出现全身青紫，刺激无反应，无肌张力，心电监护HR43次／分，R12次分，脉搏血氧56%，立即置抢救台，气管插管、气管内吸引，未发现异物，囊加压给氧，胸外心脏按压，同时通知新生儿科主任到场。7:30抢救无效死亡。中山大学法医鉴定意见：黄女士之子符合因患羊水吸入性肺炎合并肺出血、病理性黄疸共同作用致呼吸、循环及中枢神经功能障碍而死亡。
(1）患方认为医方在黄女士之子出生时，没有妥善及彻底清除呼吸道内的胎粪或羊水，致使患儿出生自主呼吸后发生吸入性肺炎并肺出血，为黄女士之子的病情和致死的主因。我院认为：如胎儿宫内或分娩过程中吸入较大量羊水，即羊水吸入综合征，一般常有一过性呼吸困难、青紫等不适，症状轻，预后好，无临床异常表现，无需特殊治疗。如胎儿宫内或分娩过程中吸入混有胎粪羊水，即胎粪吸入综合征，多数生后数小时出现呼吸急促、发钳等呼吸窘迫表现。自然胎头娩出时，新生儿胸腔产生负压，极少量羊水反流到新生儿肺部，大部分新生儿无症状，自身慢慢吸收，一般新生儿观察12-24小时，如果超过48小时新生儿无发生甘、呻吟、鼻翼扇动、三凹征和明显气急等呼吸困难不适症状，一般不可能羊水吸入过量。故黄女士之子入住新生儿科时，已超过72小时，患儿无吸入胎粪或较大量羊水的临床表现，按新生儿诊疗指南，无需临床干预及治疗，故患方所述意见不成立。（《实用新生儿学》第4版第9章第8节吸入综合征及第10节肺出血）
(2）患方认为医方在处理黄女士之子病理性黄疸时，只考虑新生儿胆红素脑病，没有考虑血常规已显示炎症反应，肝肾功能均出现严重异常的情形，没及时进行胸片，未发现患儿存在胎粪吸入性肺炎并肺出血的情形，未能采取抗生素等有力措施，这是患儿死亡的主要原因。我院检验报告的参考范围均为成人标准，不作为新生儿的参考标准。黄蝉姬之子的检验结果，根据新生儿生理特点，血常规、肝肾功能、心肌酶检验结果均正常范围，不存在严重异常，无需抗炎治疗。（《实用新生儿学》第4版第8章第2节细菌感染、第13章第8节新生儿急性肾功能衰竭等，相关正常值参考范围见P-、P、P）。病理性黄疸的发生与溶血、感染、窒息、肝胆功能异常，遗传代谢异常等多因素有关。如有所述未发现“吸入性肺炎、肺出血”临床表现，检验结果血常规及肝肾功能正常范围。故患儿不存在病理性黄疸。患儿出生时羊水清，哭声响，Apgar频分均为10分，体重克，无气促，无发烧等肺部异常体征改变，呼吸、心率、反应正常，开奶顺利，大小便正常，常规体检心肺无异常，上述l临床说明患者无拍X线指征。同时，新生儿应尽量避免X线放射检查，故患儿无异常表现时，不应进行X线检查，医方符合医疗规范。
患儿入新生儿科后，急查血生化示：血清总胆红素5umol/lo10日18:20医生及时告知家属风险，可能并发胆红素脑病，可出现拒乳、呼吸暂停、呼吸困难、惊厥、甚至中枢性呼吸衰竭而死亡，建议使用“人血白蛋白”降低胆红素脑病风险，告知家属使用人血白蛋白注射液指征及不使用的后果。但家属于10日19:30签字拒绝。医生按诊疗指南使用“碳酸氢纳”碱化血液、蓝光照射治疗。在医疗过程中，检查、告知、用药及时，诊疗行为符合医疗规范（《实用新生儿学》P及第7章第9节P-；中华儿科杂志第48卷第9期P-)按一级护理要点：每小时巡视一次，观察患者病情变化。根据护理记录，护理巡视符合护理要求并有记录（《护理管理工作规范》广东科技出版社第四版P68,
《基础护理学》人民卫生出版社第五版P35）。
死因分析：患儿入院急查血清胆红素高达，即使无高危因素亦可出现胆红素脑病，但前期观察并无神经系统异常，不排除脑病所致早期呼吸暂停，呼吸衰竭，导致呼吸心跳停止可能。虽核黄疸导致急性心跳呼吸骤停机率低，但可能性存在。除胆红素高以外，其余结果大致正常。患儿突发心跳呼吸停止，抢救效果不佳，短时间死亡，考虑胆红素脑病所致中枢性呼吸衰竭。医院认为尸检结果不能完全替代临床疾病诊断，患儿死因不排除新生儿猝死可能（《实用新生儿学》p-）。
我院意见：患方在患儿黄女士之子出生后2天期间，新生儿科医生发现患儿病理性黄症，3次告知家属住院治疗均遭拒绝，耽误早期治疗及病情观察逾2天；入院后，按照医疗常规治疗，需使用“人血白蛋白”降低胆红素脑病风险，仍遭家属拒绝；患儿家属耽误患儿的黄金治疗时间，未配合医生进行常规治疗降低胆红素脑病风险；家属耽误早期治疗、早期观察，拒绝配合治疗，造成患儿死亡主要原因，患方应负全部责任。（依据见病历：住院号输血／血液制品治疗知情同意书，住院号病程记录）
综上，我院在患儿黄女士之子的整个医疗过程中，尊重患方的知情权，严格按照诊疗常规执行，符合诊疗规范。
三、分析说明
综合委托方提供的本例患者法医尸检报告、病历等资料，依据案发当时的相关医疗常规、教科书和权威专著等理论知识，分析认为：
1、病理．临床联系的疾病诊断基于：①较多肺泡角化上皮、棕黄色颗粒状胎粪等羊水成分，伴中性粒细胞等炎性浸润、局部呈片状融合，部分肺泡较多红细胞聚集。②全身皮肤轻度黄染，眼结合膜黄染，肝细胞胆汁淤积，问质性肝炎等病理所见。③脑心肺肝脾肾等全身内脏组织弥漫淤血水肿等尸检病理所见。
结合：①产后约21h(年1月7日13:00-8日10:00）即出现全身皮肤膜黄染，呈阳黄色重度黄染，进行性加重；②皮测胆红素进行性增高7.8-19.8
mg/dl，血清TBIL.5(勾、DBIL10.9、IBIL.6均增高（呈混合性高胆红素血症）。③10日血常规：⑤11日5:15突然发现全身青紫，刺激无反应，无肌张力，P43bpm、R12bpm、SP%，死亡等临床表现。
符合本例新生儿存在严重羊水吸入性肺炎（感染性），间质性肝炎，病理性黄瘟（混合性高胆红素血症），呼吸循环衰竭。
因此，认为本例医方①入院诊断：新生儿黄疸；②出院诊断：胆红素脑病，新生儿高问接胆红素血症；③未予胸部X片确证或排除新生儿肺炎等情况，存在一定的漏诊性医疗过错。
2、临床治疗方面
(1）基于：①8日－10日产科已发现和确诊患儿出现进行性加重的黄疸，多次动员家属转新生儿科治疗，但未及时请新生儿科会诊，指导相应的针对性治疗。
②产科和新生儿科均未针对本例新生儿致死性肺羊水吸入性肺炎及其融合性化服性肺炎等病症采取相应治疗措施。
因此，本例医方存在一定的漏治性医疗过错。
3、病历记录方面
①新生儿记录中多处手写字迹潦草，辨认不清；②两份医嘱单医护签名不一样等。因此，医方存在一定的病历书写不规范情况。
需要指出：本例新生儿羊水吸入性肺炎，合并间质性肝炎、病理性黄疸，继发呼吸循环衰竭和多器官衰竭等病症，均为原发性疾病及其转归病情，若不经及时有效的相关医疗救治，难以自然自愈恢复，死亡率较高，应分别属于根本原因、中介原因和直接死因。但是，若医方依据相关医疗常规，及时确诊相关病情，并采取相应的有效救治，以及家属同意及时使用“人血白蛋白”，不排除缓解、延缓或治愈病情的可能性，医患双方的相关问题应属于辅助原因。
综上，本例新生儿符合死于较严重羊水吸入性肺炎，合并间质性肝炎、病理性黄疸、继发呼吸循环衰竭。
有关本例产妇和新生儿的疾病及其医疗诊治问题等情况，需结合现场案情和临床病史调查。
四、鉴定意见
本例新生儿符合死于较严重羊水吸入性肺炎，合并间质性肝炎、病理性黄
疸、继发呼吸循环衰竭。（完）
鉴定人：于晓军法医学教授／主任法医师
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