贾孟辉主任医师论治疑难杂症病例赏析抑

患者一般情况：

姓名：孙某某，性别：男性，年龄：76岁，职业：退休，民族：汉族

患者初诊日期：-5-20住院号：

主诉：

自觉后背发热伴汗出、烦躁失眠8年，加重月余。

现病史：

患者平素做事认真，易生闷气，好胜心较强，形体单薄，睡眠较少。8年前因琐事生气而失眠，多梦、纳差、心绪如麻，心悸，后背潮热，汗出等，遂就诊于医院，被确诊为抑郁症，经口服米氮平15mg、安定2mg1天1次后，睡眠明显减轻，但乏力、背部潮热汗出等症状没有丝毫改善。又反复求诊于区医院多名中医专家，断断续续服用中草药数百服，效果始终不明显，背部潮热愈发严重，至此病人开始担心自己是否有什么严重的身心疾患，终日诚惶诚恐，寝食难安。为减轻疾病之苦，万不得已又踏上了漫漫寻医问药之路，短短5、6年间，往返北京、上海等大城市，四处检查，多处求治，用尽各种安神镇定西药，也尝遍了南北专名家的神手妙方，也不乏吃尽了各种偏方验方，虽失眠、烦躁症状略见好转，或时轻时重外，后背潮热汗出从早起至日落，定时而至，每发则背热如炙，心神不宁，汗随热出，热汗交蒸，魂魄不定，痛苦异常，如临大敌。如此每日潮热必作，百药难效，数年奔走，未见寸功，精神十分痛苦，形体日渐消瘦。近月来，常生厌世之情，难立愈病之念，一家人为此十分担忧和着急。前日听朋友介绍，遂慕名前来我科专门找贾孟辉主任求治。

年5月20日，在家属陪同下患者来门诊找贾主任，当时因贾主任外出开会，在病人要求下门诊遂以“抑郁症”收住我科。

刻症：

患者面容憔悴，两眉紧促，面色青灰，精神萎靡，情绪急躁，失眠，自诉整天背部如有火燎，汗出，伴耳鸣，胸闷气短，食少，便干，舌质红苔厚腻脉弱。

证型：抑郁症（肝郁脾虚证）

治疗方案：

1.回医药药氧吸入

2.背部经络搭桥

3.背部腧穴穴位注射（心腧脾腧，肝腧胆腧）

4.服用方剂：玉屏风散合牡蛎散加减

处方：

黄芪30g炒白术15g防风15g党参20g

地黄20g浮小麦30g柴胡30g合欢皮15g

醋郁金15g火麻仁15g柏子仁10g

4剂，水煎服，日1剂，分温2服。

年5月25日二诊（贾孟辉主任大查房）：

患者自述上药后，症状未见明显改善，仍背部潮热、汗出，失眠心烦，痛苦异常。贾孟辉主任察色辨脉后，指出：此患久病不愈，本虚标实，多脏受累，肝旺脾虚，心胆虚火上炎，致使阳明经痰淤交阻，气郁为火，耗气伤津，魂魄不宁，心神溃散。急当建立中气、益气养血以培本固元，兼以疏解肝胆气机、清泄阳明火邪为关键，补虚攻邪。拟方如下：

党参12g炒白术9g茯苓9g炙甘草6g

法半夏6g砂仁6g升麻9g当归9g

蜜百合9g石膏30g柴胡30g醋郁金15g

姜黄10g鸡内金15g连翘10g炒槟榔9g

佛手9g香橼10g青皮9g炒香附15g

酸枣仁15g桂枝10g煅龙骨15g煅牡蛎15g

4剂水煎服，日1剂，分温2服。

年5月26日主治医师付慧玲查房：

患者诉服用上方1剂后，效果非常明显，后背发热自觉明显缓解，汗出也少了许多，情志愉悦。嘱其继用上药，密切观察。

年5月29日三诊（贾孟辉主任大查房）：

患者自诉药后再未汗出，仍有后背发热，但热势大减，睡眠好，心情佳，二便调。舌降苔薄，舌下脉络迂曲可见，六脉细弱。贾孟辉主任指示，效不更方，惟患者舌脉一派阴虚络瘀之象，应在原方基础上加水牛角丝15g，鹿衔草15g，青蒿30g，醋鳖甲15g，牡丹皮15g，以强化清虚化瘀之功，更进4剂。

年6月3日四诊（贾孟辉主任大查房）：

上药后患者自述后背部再无潮热汗出，诸症皆除，几近痊愈。贾孟辉主任嘱其再进4服以固疗效，告其应多吃助养山药、黄芪、莲子益气健脾养心之品，培补后天，以绝后患。

年6月9日患者痊愈出院。送锦旗1面，上书“八年沉珂今见癒，奇迹！奇迹！”，以表谢意。

抑郁症知识链接：

概念：

抑郁症是躁狂抑郁症的一种发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少，迟缓为典型症状。抑郁症严重困扰患者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重的负担，约15%的抑郁症患者死于自杀。世界卫生组织、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，抑郁症已经成为中国疾病负担的第二大病。

按照中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)，根据对社会功能损害的程度抑郁症可分为轻性抑郁症或者重症抑郁症；根据有无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状，抑郁症又分为无精神病性症状的抑郁症和有精神病性症状的抑郁症；根据之前(间隔至少2个月前)是否有过另1次抑郁发作，抑郁症又分为首发抑郁症和复发性抑郁症。

症状体征：

抑郁症是一种常见的精神疾病，主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为。

1、心境低落

主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上，患者会出现自我评价降低，产生无用感、无望感、无助感和无价值感，常伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现幻觉。

2、思维迟缓

患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”，“脑子像涂了一层糨糊一样”。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行。

3、意志活动减退

患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪、缺乏自信心可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会使自杀企图发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。

4、认知功能损害

研究认为抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。

5、躯体症状

主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适的体诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等。自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现食欲增强、体重增加。

病理病因：

遗传因素（10%）：

大样本人群遗传流行病学调查显示，与患病者血缘关系愈近，患病概率越高。一级亲属患病的概率远高于其他亲属，这与遗传疾病的一般规律相符。

生化因素（25%）：

儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的发生可能与大脑突触间隙神经递质5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)的浓度下降有关；由于很多抗抑郁剂，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或者选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)等使用后，虽然大脑突触间隙这些神经递质的浓度很快升高，但抗抑郁的效果一般还是需要2周左右才会起效，因此又有了5-HT和NE受体敏感性增高(超敏)的假说。

心理-社会因素（25%）：

各种重大生活事件突然发生，或长期持续存在会引起强烈或者(和)持久的不愉快的情感体验，导致抑郁症的产生。迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常,概括的说是生物、心理、社会(文化)因素相互作用的结果。

疾病诊断：

抑郁性神经症的诊断

有一定的心理社会因素作诱因，慢性起病，肯定而不太严重的抑郁伴有神经症症状，工作，交际，生活能力受影响较轻，有求治欲望，人格完整，病程持续2年以上是诊断抑郁性神经症的主要依据，以下10项内容可作为诊断抑郁性神经症的参考：

1、病前有抑郁性格；

2、有精神因素诱发；

3、精神运动性抑制不明显；

4、无体重减轻，厌食等生物学症状；

5、心境抑郁为主要症状；

6、伴有焦虑症状；

7、无严重的自责；

8、无妄想，幻觉等精神病性症状；

9、有主动治疗要求；

10、以往没有发作间歇。

排除标准：

1.不符合脑器质性精神障碍，躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍;

2.可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准，若同时符合精神分裂症的症状诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。

主要跟以下几种疾病鉴别：

1、内源性抑郁症：包括单相抑郁症，双相情感障碍(既有抑郁发作，也有躁狂发作)，以及与精神分裂症有关的抑郁症。

2、体因性抑郁症：各种身体和神经疾病所致，也包括药物和各种有害物质所致者。

3、心因性和反应性抑郁症：心因性抑郁症照例一生只发作一次，如果发作两次，应该视为偏离常态的人格之反应，或者根本就是内源性抑郁症。

并发症：

1、性欲明显减退。

2、思维迟缓，活动减少，即记忆力减退，大脑反应慢，常个人独处等；

3、多有疲乏，心悸，胸闷，胃肠不适，便秘等躯体症状；

4、伴有焦虑，内疚感(担心给家庭增加负担)；

5、睡眠障碍，以早醒为其典型表现；

6、自暴自弃，厌世或自杀心理。

检查方法：

抑郁症属功能性疾病，通常实验室检查可有尿(五羟色胺)派出减少及脑脊液五羟色胺含量减低，但临床上需排除因脑炎，脑肿瘤，脑血管病，帕金森病所伴发的抑郁情绪；同时需排除躯体疾病所伴发的抑郁情绪，如甲状腺功能低下，慢性肝炎，系统性红斑狼疮等。

治疗方法：

抑郁症病西医治疗法

一、药物治疗

抑郁发作往往有复发倾向。因此，治疗目的有二：控制急性发作和预防复发。

1、药物选择：

目前仍把TCAS作为治疗抑郁的一线药，第二代非典型抗抑郁药为第二线药，其次可考虑MAOIS。

2、双相抑郁的治疗基本和单相抑郁一样，但双相病人用抗抑郁药可能转为轻躁狂，故常将抗抑郁药和锂盐合并应用。

精神病性抑郁单用抗抑郁药效果可能不理想，往往需合并抗精神病药，如奋乃静、舒必利等。

3、疗程和剂量：

治疗的成功除正确诊断，合理选择药物外，疗程和剂量至关紧要。常见的错误在于对抑郁症的复发和自杀危险性认识不够，因此常常剂量低、疗程短。

抑郁症治疗可分为三个阶段(三期治疗)：

(1)以控制症状为目标的急性治疗期：用足够剂量至症状消失。

(2)以巩固疗效，避免病情反复为目标的继续治疗期；症状消失后至完全康复，约需4～9个月，如未完全恢复，病情易反复。

(3)防止复发为目标的预防性治疗期。后两期不易截然分开，常统称为维持治疗。一般认为下列情况需维持治疗：①3次或3次以上抑郁发作者;②既往2次发作，如首次发作年龄小于20岁；3年内出现两次严重发作或1年内频繁发作两次和有阳性家族史者。维持时间长短、剂量需视发作次数、严重程度而定。

二、认知治疗

60年代发展起来的治疗抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人对自我，周围世界和未来的负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极的态度看待。治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正之。疗程12～15周，疗效与药物比较无明显差异，如结合使用，疗效可能更好。近年来采用了计算机辅助的认知治疗。

三、另辟蹊径

1、电痉挛疗法

是一种快速而有效的治疗方法，用一定量的电流通过脑部，激发中枢神经系统放电，全身性肌肉有节奏地抽搐。此法在专业医生的操作下，你几乎不会感受到痛苦，它能使抑郁症状和抑郁情绪迅速得到缓解，总有效率可达70%-90%。

通常电痉挛疗法进行完之后，常常还要继续进行心理疗法和药物治疗。

2、替代性疗法

对于传统西医不能治疗的抑郁症，可以使用替代性疗法，包含从饮食运动到社会环境生活方式等一系列手段。包括针灸、意向引导、瑜伽、催眠、草药、按摩、放松疗法、香料按摩疗法、脊柱指压疗法、生物反馈疗法。单独使用替代性疗法只能对轻度抑郁症有作用，对重度抑郁症效果并不明显。

3、实验疗法

实验疗法通常不是由医生进行的，其安全性及有效性还未得到证实。

4、女性荷尔蒙补充疗法HRT

女性患抑郁症的比例比男性高，女性经前、产后、绝经后体内激素会发生变化，导致心情变化，常会引起经前综合征，经前不悦症，产后抑郁症。这种方法可以缓解更年期症状，如盗汗，热潮红。荷尔蒙补充疗法本身也可能引起抑郁症，如果你曾经患过抑郁症，在考虑使用这种疗法前应告诉你的医生。

5、反射疗法

反射疗法是由其实施者对患者手脚固定部位施加压力的一种技术，反射论者认为人体有自身修复功能，手脚中的神经和身体其他部位相联系。通过刺激手脚一定部位，就可以通过反射原理治疗疾病。

6、运动疗法

不同的运动形式可以帮助人们减少压力，放松心情，减轻抑郁情绪，使你精力充沛，增加平衡性及柔韧性。从总体功能上来讲，运动疗法安全、有效而且简单易行，但进行新的运动项目之前，一定要同你的医生商议。

预防护理：

预防

有人对抑郁症患者追踪10年的研究发现，有75%～80%的患者多次复发，故抑郁症患者需要进行预防性治疗。发作3次以上应长期治疗，甚至终身服药。维持治疗药物的剂量多数学者认为应与治疗剂量相同，还应定期门诊随访观察。心理治疗和社会支持系统对预防本病复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力，帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题，提高患者应对能力，并积极为其创造良好的环境，以防复发。

护理

1.保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。

2.注意保持充足的睡眠，避免过度劳累，注意劳逸结合，注意生活的规律性。

3.饮食应注意多服用清淡富于营养食物，注意膳食平衡。忌辛辣刺激食物。多吃新鲜的蔬菜和水果。多吃提高免疫力的食物，以提高机体抗病能力。

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