病例汇总不明原因致精神病性症状缓解

一、糖尿病高渗昏迷后顽固性精神症状消失

患者男，62岁，已婚，退伍军人。因10年前受惊吓后出现凭空闻语，怀疑被害及认为妻子有外遇，医院住院治疗，但猜疑被害等症状一直存在，于年1月22日住我院至今。患者病前性格固执、暴躁。既往糖尿病史2年，服用二甲双胍治疗（剂量不详），血糖控制不详。入院查体：体质量65kg，双脚皮肤发黑，余未见异常。精神检查：意识清，定向力完整，接触差，存在言语性幻听，被害妄想，嫉妒妄想，易激惹。自知力缺乏。根据中国精神障碍分类与诊断标准，诊断精神分裂症—偏执型。服用利培酮（最大剂量4mg/d）。丙戊酸钠0.8g/d治疗。因效果差，不良反应明显，于年7月换用奎硫平（最大剂量mg/d）治疗至今。仍坚持认为老婆有外遇，和医院的每个人都发生了关系，称电视里都在直播他老婆和别人发生关系，医院里的人都在害他。因效果欠佳，且不能耐受，将奎硫平减量并维持在0.2—0.4g/d。患者住院期间一直使用二甲双胍1.5g/d和胰岛素39U/d控制血糖，餐后血糖监测基本10.0mmol/L，最高31.7mmol/L。年2月28日摔倒1次，急测血糖3.1mmol/L。故渐减少胰岛素剂量，年3月2日停用胰岛素。后血糖监测维持在3.2-7.1mmol/L。

年6月16日突然出现意识模糊，数次随意小便。即停抗精神病药，当日下医院急诊，查血糖38.7mmol/L，血钠mmoL/L。血浆渗透压mmol/L，头颅CT：脑组织体积减少、脑室扩大。诊断恶性糖尿病；糖尿病高渗昏迷。经降糖、补液支持和对症处理好转后返我院。因眠差，予奎硫平0.4g/d维持至今，睡眠改善。之后患者性情大变。通情达理，接触好，关心病友，和保姆聊天，否认被害感及老婆有外遇，待人礼貌，愿意参加工娱治疗。家人来探视非常高兴，期间甚至参加女儿的婚礼，无明显异常表现。自知力恢复，认为以前的想法是错的。病情好转至今已2年余，表现稳定，个性仍偏执。

偶见精神分裂症患者出现急性重大躯体疾病并治愈后，常常伴随精神症状的缓解。一般多见持续腹泻、肺炎等。因糖尿病高渗昏迷后精神症状改善罕见报道，机制未明。

（黄建杰.糖尿病高渗昏迷后致顽固性精神症状消失一例[J].中华精神科杂志,,45():-.）

二、精神分裂症患者遭遇脑外伤后精神症状消失

患者男，17岁，学生。年6月26日因凭空闻声、感被监视、被跟踪3医院住院治疗。患者于年6月出现凭空闻声，听到同学和陌生人议论自己，感被跟踪，被监视，自己的想法被人知晓、并通过喇叭广播出去，自语自笑，有自杀的观念。根据国际疾病分类第10版精神分裂症诊断标准，诊断为精神分裂症。给予利培酮4mg/次，2次/d，奥氮平7.5mg/次，1次/d，住院治疗5周症状完全消失。出院后在药物剂量维持不变的情况下，年3月患者病情复发，再医院，换用奥氮平20～25mg/次，1次/d，治疗后大部分精神症状消失，但幻听一直未消失只是频率减少，生活可自理并复学。年4月出现内心被洞悉感、感被害、凭空闻声、自语自笑，诉有时能闻到不舒服的气味。年6月26日以精神分裂症收入我科治疗。既往体健，无烟酒及精神活性药物使用史，无癫痫史及其他神经系统疾病；个人史及家族史无特殊。体格检查未见异常。精神检查：自动入院，衣着整洁适时，表情紧张，接触被动，注意力集中，对答切题，声音平和，定向力好，意识清楚，自知力缺失，引出幻听、幻嗅、被害妄想及内心被洞悉感。阳性与阴性症状量表评分87分。脑电图正常。入院后继续予奥氮平25mg/次，1次/d，治疗9d后患者幻听稍有减少，余精神症状无改善。

年7月，患者上楼梯时后仰跌倒，当时呼之不应，意识丧失约80S，瞳孔等大等圆约4mm，光反射迟钝。当时无四肢抽搐、无口吐白沫、无舌咬伤、无大小便失禁。急查头颅CT示：蛛网膜下腔出血；右侧额叶斑片状高密度影，脑挫伤。年7月5日复查CT示：双侧额颞叶见多个片状脑出血灶，周围见环形水肿，较大者位于左侧额叶内，为4.8cm×3.0cm，幕上脑室未见扩张，中线结构未见移位，颅骨及颅底未见骨折征象。脑电图示：各导联均见低中波幅9.02～12.45Hzα活动及节律，波形尚整，调频欠佳；另有稍多低波幅14.25～26.25Hzβ活动及节律及4.88～7.04Hzθ波。轻度异常脑电图。经神经内科、神经外科会诊，建议予甘露醇等保守治疗。年7月31日复查CT示：左侧额叶血肿（直径约1.2cm）及软化灶；左侧颞叶内可见斑片状低密度影；脑室未见扩张变形，中线右偏。

患者的幻觉妄想等精神症状在脑外伤后突然消失未再出现，仅偶诉头痛、担心自己的病情及后遗症会给自己带来很大影响。门诊以丙戊酸钠缓释片mg/次，1次/d治疗，停用原来所有抗精神病药。1个月后，患者到我科门诊复查，幻觉妄想及其他精神症状均未再出现。目前仍在门诊定期随访。

本例患者因外伤引起脑实质出血，在脑外伤后幻觉、妄想等精神症状立即消失，尤其是幻听，在既往药物治疗中一直未完全消失、但在外伤后立即彻底消失了。患者跌倒当时只有短暂意识丧失，无四肢抽搐、无口吐白沫、无舌咬伤、无大小便失禁，故不考虑癫痫发作，发作前及发作后的脑电图也可以排除癫痫。鉴于精神症状的消失与外伤及前期药物治疗在时问上的关系，作者认为精神症状的消失似乎与外伤关系更密切，当然这有待于进一步研究。从这个病案得到以下启示：精神分裂症是否存在几个主要的病变脑区，如额叶、颞叶，是否这些脑区结构、功能的变化与精神症状密切相关；是否不同脑区间存在一些错误的连接，从而导致精神症状的出现；是否血肿阻断了脑区间的错误连接而消除了精神症状；是否外伤导致的短暂意识丧失与精神症状的消失有关。对此例患者也还有待进行长期随访，观察今后的症状及脑结构、功能的变化。

（殷莉,陈涛,黄颐.精神分裂症患者遭遇脑外伤后精神症状消失一例[J].中华精神科杂志,,46(1).）

三、自杀未遂后精神病症状缓解

患者女，42岁，已婚，小学文化，市民。曾因患有精神病6个月，于年4月诊断为精神分裂症收入我院。经服用奋乃静及氯氮平等治疗1个月余，病情明显好转，生活基本可以自理出院。出院后定期来门诊复查和接受治疗指导。患者虽长期坚持服奋乃静18-24mg/d，但精神症状始终未能完全缓解，自知力不全，智能未见明显缺损。年9月20日患者无明显诱因突然感到心烦意乱，痛苦无法忍受，企图通过自杀而解脱，吞服氯氮平粒（2mg），服药后1h被家人发现，即送本院抢救。患者处于昏迷状态，被动体位，无自主运动。压眶上神经无反应，双侧瞳孔约1.5mm等大，角膜反射消失，对光反射消失。双侧Babinski征（±），Gordon征（+）。体温36℃，血压80/50mmHg（1mmHg=0.kPa），呼吸26次/min，心率次/min，律齐，未闻及病理性杂音；双肺可闻及痰鸣音，肺底可闻及散在湿啰音。即用1:0高锰酸钾液洗胃、吸氧、输液；同时给予促脑代谢药、护肝药、利尿药、大剂量维生素B、维生素C及抗生素等。经上述处理，患者生命体征趋向稳定。10h后昏迷程度逐渐减轻，36h转为嗜睡状态。2天后生命体征均为正常而出院。

自出院后患者情感稳定，睡眠好，再未出现言语性幻听，生活完全可以自理，自知力恢复。因而停服抗精神病药。随访1年，患者自杀前后判若两人，目前仍处于痊愈状态。

（雷延梅,杨建哲,刘建伯.自杀未遂致精神病症状缓解一例[J].中华精神科杂志,2,36(2):-.）

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