发挥团队精神利用多学科合作模式开展抢救
发挥团队精神，利用多学科合作模式开展抢救
发挥团队精神，利用多学科合作模式开展抢救工作
----记我院成功抢救一例产后出血病人
产后出血仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因，前置胎盘是引起产后出血的重要原因之一。其中既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，并伴有胎盘植入者称之为凶险性前置胎盘。由于我国前几年剖宫产率居高不下，医院达到70%以上，导致目前再次妊娠时并发症突显，凶险型前置胎盘也逐渐开始增多。7月我院成功抢救一例第三次剖宫产合并凶险性前置胎盘的病例，充分体现了多学科合作及团队精神在抢救中的重要作用。
患者梁*，女，34岁，因“停经31周+4天，无痛性阴道流血1小时余”由120出诊接回。
孕期情况：平素月经规则，末次月经2014年11月25日，预产期2015年9月1日。孕2月左右出现少许阴道流血，未做特殊处理，孕4月余自觉胎动至今。孕23余周B超提示低置胎盘。孕30余周（2015年6月26日）B超提示：晚孕，头位，完全性前置胎盘，无阴道流血症状。患者近期无性生活及盆浴，饮食、睡眠好，大小便如常。既往2005年、2010年孕足月二次行剖宫产手术，手术原因不详。此孕系再婚妊娠。
入院情况：2015年7月4日7时30分患者睡眠中无诱因突然出现阴道流血，暗红色，量多，约1000ml，无腹痛腹胀，8时37分由120送入院。入院查体：T：36.5℃P：102次/分R：18次/分BP：117/50mmHg,无水肿(-),贫血貌，双肺听诊无异常。心率102次/分,律齐,未闻及明显杂音。腹部膨隆，腹围93cm，宫高28cm，胎儿估重2100g，方位LOA，胎心144bpm，无宫缩。外阴及下肢血污，阴道口仍见活动性出血，暂未行阴道检查。床边急诊彩超：内见单胎，头位，BPD83mm，FL61mm。胎心率159次/分，律整。胎盘位于子宫右侧壁，厚38mm，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。羊水最大径线42mm。
入院诊断：1、凶险性前置胎盘并出血2、孕3产2孕31周+4天LOA单活胎待产3.瘢痕子宫4.轻度贫血。
抢救经过：患医院绿色通道，同时上报业务院长黄院长、医务科阮主任等行政领导，急诊送手术室由产科主任主持行子宫下段剖宫产术。术中见腹壁、肌层与腹膜广泛粘连，子宫下段下段及膀胱致密粘连，血管充盈，手术医生分离粘连同时由台下告知医生向患者家属第一次交代病情，告知胎盘植入子宫及膀胱可能，有术中大出血、失血性休克、弥漫性血管内凝血、膀胱损伤等危及患者生命安全的并发症，必要时可能行全子宫切除术，患者家属表示理解，并在告知书上签字。医院行政总值班负责与血库沟通联系，产科手术中分离粘连同时，血库工作人员已将术前备血送达手术室，保证手术医生在输注红悬液同时切开子宫。顺利取出一早产活女婴，1分钟及5分钟均评9分，儿科医生已在手术室内待命，立即护送新生儿转科。缝合子宫后，予以药物催宫缩，检查胎盘小部分附着于子宫后壁，大部分向前延伸，完全覆盖住宫颈内口至子宫前壁下段。附着于子宫下段的胎盘与子宫壁粘连紧密，疑胎盘植入，台医院赵卫华主任，决定首选保守治疗，如胎盘分离困难，出血不多予保留部分胎盘至宫腔，术后介入治疗。手术医生在钳夹子宫下段，钝性分离胎盘过程中见胎盘剥离面出血多，剥离出大部胎盘组织后，予药物注射、8字缝扎止血等措施仍见大量鲜红色血液由宫颈内向上涌出，此时考虑胎盘已植入到子宫下段及宫颈。
10:05产科医生与路途中的赵卫华主任保持联系，指导手术方案，同时再次报告院领导、医务科及行政总值班，此时患者血压降至67/40mmHg，脉搏130次/分，由产科主任第二次向患者家属告知病情危重，医院专家指导抢救，家属表示理解。同时黄院长、阮主任、行政总值班、麻醉科主任、重症医学科主任及手术室护士长参与现场指挥，启动大量输血方案，加快补液，继续输血，动态监测血常规、凝血功能变化。
黄院长、医院赵主任及产科初主任共同向患者家属交代病情
11:00患者血压85/50mmHg，脉搏124次/分，血红蛋白测定，49.00g/L，血小板计数，97.00*10^9/L，红细胞计数1.70*10^12/L，考虑患者年轻，尽量保留子宫，再次行子宫下段及宫颈内口周围缝扎止血，子宫下段出血有所减少，予常规缝合子宫肌层及浆膜层。
12:00患者血压突然再次降至83/45mmHg，脉搏134次/分，予以多巴胺80Mg+肾上腺素1mg静滴。子宫收缩尚好，宫腔出血不多，在手术室观察,此时术中共出血5800ml，血压62/48mmHg，脉搏126次/分，尿量500ml，清，淡黄。清理阴道及术中从阴道流出血液共约1000ml，阴道有少量鲜红色血液流出，子宫腔内放置水囊接引流袋。
13:00检查患者宫腔水囊内引流出暗红色血液约10ml，外阴流出暗红色积血300ml，有凝血块，但质脆。实验室结果回报血红蛋白71.00g/L，血小板30.00*10^9/L，红细胞计数2.50*10^12/L，凝血酶原时间测定18.1秒，凝血酶原活度46.7%，部分活化凝血活酶时间129.3秒，纤维蛋白原0.80g/l，凝血酶时间测定20.4秒，D-二聚体定量检测9.5mg/L。赵卫华主任及产科抢救小组讨论后认为患者目前生命体征不平稳，阴道仍间断出血，且凝血功能异常，第三次向家属告知有切除子宫可能，患者家属表示理解并签字。
13:35因患者阴道出血较快，生命体征仍不稳定，明确发生弥漫性血管内凝血，抢救小组综合考虑后决定行全子宫切除术，以抢救患者生命为目的。由业务院长、医务主任、赵卫华主任及产科抢救小组联合向患者家属交代目前病情及行全子宫切除术的必要性、术中、术后可能发生风险，家属表示理解并签署同意书后行全子宫切除术。切除子宫的过程中，见子宫与膀胱致密粘连，分离困难，活动性渗血多，不断缝扎止血，同时请泌尿外科专科医师上台协助手术。取出子宫标本剖示见子宫颈肥大，整个子宫颈均有胎盘植入接近子宫外口，送病理检查。
15:15术中患者血压再次降至62/43mmHg，脉搏133次/分，重症医学科医生与麻醉科主任讨论后立即予去氧肾上腺素泵入维持血压。16:00血压升至98/54mmHg，脉搏102次/分，患者切口创面出血减少，予以逐层关腹,放置腹腔引流管，腹壁切口放置胶片引流。
16:41实验室结果反馈DIC六项指标好转，17:00手术结束。
18:19再次复查实验室结果凝血酶原时间测定14.2秒，凝血酶原活度71.5%，凝血酶原比值1.23，凝血酶原国际比值1.22，纤维蛋白原2.30g/l，凝血酶时间17.7秒；红细胞比积27.90%，血红蛋白95.00g/L，中性粒细胞2.81*10^9/L，血小板41.00*10^9/L，红细胞3.36*10^12/L，白细胞3.69*10^9/L。
手术术中总出血量12600ml，补液16625ml。尿量1500ml,输红悬液52.5单位，血浆4800ml，冷沉淀90单位，机采血小板2个治疗量。继续告病危，转重症医学科继续抢救治疗。
术中共输注红悬液52.5单位
术中输注血浆4800ml，冷沉淀90单位
术后诊断：1.凶险性前置胎盘并出血2.胎盘植入3.产后出血.4.失血性休克5.弥漫性血管内凝血6.瘢痕子宫7.孕3产3孕31周+4天LOA单活胎剖宫产7.失血性贫血8.早产9.早产儿。
此次手术持续10小时，由业务院长现场指挥，医务科、行政值班组织，产科医生反应迅速，医院专家技术支持，医院应急抢救小组立即到位，麻醉科、重症医学科、泌尿外科、儿科等相关科室主任、骨干医生及护士长均在第一时间前往手术室给予支援，充分展示了我院应急抢救工作的专业与素质。
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